1. Introduction

월경 장애나 비정상자궁출혈은 청소년기에 나타나는 주된 문제 중 하나이다. 비정상 자궁출혈은 양이 많거나 주기를 벗어난 경우를 일컫는다. 원인은 생식기나 다른 부분, 전신질환, 약물 증 여러 가지가 있다. 치료는 경과 관찰부터 약물, 수술에 이르기까지 다양한데, 이로 인해 나타나는 빈혈이나 자궁내막암까지 고려 대상이다. 원인을 제거하고 후유증을 예방하기 위해서 정확한 진단과 치료가 이루어져야 한다. 만성질환이나 혈액응고장애, 항암치료, 장기나 조혈모세포 이식을 받은 경우에는 별도로 전문가에 의뢰하여 관리하여야 한다.

2. Overview

청소년기의 비정상자궁출혈은 여러 가지 원인에 의해 일어난다. 무배란, 임신관련(유산, 자궁외임신, GTD), 감염, 질 문제(암, 열상), 자궁경부 문제(자궁경부염, 용종, 혈종, 암), 자궁 문제(자궁내막하근종, 기형, 용종, 암, 피임루프, 배란혈, 생리 중간 출혈), 혈액응고장애(혈소판감소증, 응고장애, 간질환), 내분비문제(무배란, 갑상선질환, 부신질환, 고프로락틴혈증, 다낭성난소증후군, 조기폐경), 난소 문제(낭종, 종양), 자궁내막증, 이물질, 열상, 전신질환(당뇨, 신장질환, 루프스), 약제(호르몬, 항응고제, 혈소판 기능 억제제, 남성호르몬, spironolactone, 항경련제) 등을 살펴보아야 한다. 비정상자궁출혈 중에 해부학적 원인이 없는 경우는 dysfunctional bleeding이라고 하며, 그 중 무배란성자궁출혈이 청소년기에서는 가장 흔하다. 원인인자가 밝혀지면 치료를 통해 정상 생리 주기로 돌려놔야 된다. V/S를 유지시키고, 빈혈 교정, 정상 생리 주기로의 회복, 재발 방지, 무배란으로 인한 후유증 최소화를 목표로 하며, 출혈 정도에 따라 치료 방침이 다르다. 전체적인 치료원칙으로는 치료 전에 미리 임신, 감염은 감별하고, 생리 일기를 사용하며, 철분결핍성 빈혈 치료하며, 장기 후유증인 빈혈, 불임, 자궁내막암에 대해 살피며, 호르몬 치료에도 조절이 안 될 경우 추가적인 평가와 치료가 필요하다. 에스트로겐은 자궁내막을 증식시키고 지혈을 도모함으로써, 프로게스틴은 자궁내막증식을 멈추게 하고 안정화시키고 배출시킴으로써 출혈을 멈추게 하는 효과를 보인다. 청소년기 자궁출혈의 90%는 호르몬 치료에 반응하며 이에 반응하지 않을 경우는 출혈성 성향이 있거나 다난성난소 증후군, 감염, 자궁의 해부학적 이상소견이 있는지 살핀다. 치료의 방법과 약제는 정도와 피임 필요성에 따라 선택한다. 피임이 필요 없는 경우 에스트로겐이 주 치료제이며 자궁내막보호를 위해 프로게스틴을 첨가한다. 출혈량이 너무 과한 경우나 경구제재를 복용하기 어려운 경우에는 주사제형의 에스트로겐을 사용하기도 한다. 성숙한 자궁내막을 가지며 출혈량이 과하지 않고 피임을 원하지 않는 경우는 프로게스틴 단독용법을 사용한다. 각각에서 사용되는 제재, 제형, 용량, 프로게스틴 종류는 각각 다르다.

3. Acute management

(1) mild DUB
2개월 이상 생리기간이 길거나 주기가 짧게 반복되는 경우를 mild DUB로 정의한 경우도 있다. 이때의 치료는 생리 일기를 쓰고 증상이 심해지지 않으면 3-6개월 정도 경과관찰해 볼 수 있다. 우선은 빈혈 수치가 정상이더라도 철분제(매일 60mg elemental iron) 복용을 고려할 수 있으며 Hb가 10~12mg/dL 사이인 경우 호르몬제재의 복용을 추천한다.

(2) moderate DUB
중등도 이상생리가 길어지거나 1-3주 간격으로 생리를 하는 경우 중등도에 해당된다. V/S는 안정적이지만 경도의 빈혈(10~12mg/dL)이 흔하다. 자궁내막의 증식과 탈락을 안정화시키기 위해서 호르몬 치료가 필요하며 철분제재의 복용이 권고된다.

1) 현재 출혈이 없는 경우
복합호르몬제재나 프로게스틴 단독제재(단독 피임제, DMPA 주사, LNG IUD)를 복용한다. MPA(10mg * 10~12일), NETA(5mg * 10~12일)을 사용할 수 있지만, 청소년에서는 micronized progesterone (200mg * 12일)이 더 추천된다. 12일은 달력에서 첫 12일 또는 MCD 14일부터 복용할 수 있으며, 그 전에 출혈을 보이면 MCD10일부터 시작하던지 복합피임제로 변경해야 한다. 만약 프로게스틴 복용 중에 출혈을 보이면 복용을 지하고 생리가 시작하게 둔다. 출혈은 마지막 프로게스틴 복용 후 2~3일내에 시작되지만 1주일이 지나서 시작할 수 있으므로 기다려보고, 그 후에도 안 할 경우 FSH, LH, prolactin, DHEA-S, 17-OHP, free/total estosterone, TSH, insulin, glucose 등의 검사를 통해 내분비학적 이상에 대한 검사를 해봐야 된다.

2) 현재 출혈이 있는 경우
이때는 E-P 복합호르몬제재가 더 추천되며 특히 EE 30mcg 이상의 일상성(monophasic) 피임제를 사용하는 것이 좋다. 출혈이 멈출 때까지는(보통 2일이내) 하루 3번 복용하다가 그 후 5일간 하루 2번, 그 후에는 하루 1번씩 복용하되 복용 중에 출혈이 재발하면 용량을 늘릴 수 있다. 에스트로겐으로 인한 오심, 구토는 순응도를 줄이므로 필요 시 항구토제의 처방을 고려한다. 그래도 부작용이 심하거나 에스트로겐 금기 환자에서는 프로게스틴 단독제재를 사용할 수 있다.

3) 치료 기간 및 추적관찰
6개월 정도 치료 후 정상 생리가 돌아올 경우 치료를 중단한 후 3개월 간 생리 일기를 쓰게 한다. 그 사이에 불규칙하거나 과량의 출혈이 있으면 내분비학적 이상에 대한 검사가 필요하다. 프로게스틴 단독제재를 사용할 경우 배란억제를 통한 피임효과가 불확실하지 않기 때문에 다른 피임방법이 필요하다.

(3) severe DUB
생리주기가 파괴되고 Hb 10mg/dL 이하일 경우 V/S 안정화, 수혈, 약물치료, 처치나 수술 등을 위해 입원을 고려할 수 있다. 초음파, 자궁내막조직검사를 시행해야 하며 철분제(매일 60mg elemental iron 1~2알) 복용해야 한다.

1) 입원
Hb 7mg/dL 이하, 저혈압 증상, Hb 10mg/dL 이하이지만 과량의 출혈이 있는 상태에서 입원을 해야 한다. 입원을 하면 수혈 전에 혈액 응고 이상에 대한 검사를 해야 한다. 초경 후 1년 이내에 이런 증상을 보일 경우 CBC, blood smear, PT/aPTT, VWF, Factor VIII, ABO, TSH를 포함한 검사를 시행하며, 초경이 1년 이상 지난 경우라면 적어도 PT/aPTT, TSH를 포함한 검사를 시행한다.

2) 호르몬치료
- 복합호르몬제재 : 고용량의 에스트로겐이 포함된 복합호르몬제재가 추천된다. 고용량 복합호르몬제재를 출혈이 줄 때까지(보통 1일 이내) 4시간마다 사용하고, 4일간 6시간 간격으로, 3일간 8시간 간격으로, 2주간 12시간 간격으로 복용할 수 있다. 이 때 위약을 먹지 않게 잘 교육해야 한다. 다른 방법으로는 출혈이 줄때까지(보통 1일 이내) 4시간마다 사용하고, 1일간 6시간 간격으로, 2일간 8시간 간격으로, 나머지 21일 동안 12시간 간격으로 복용할 수 있다. 처음에 4시간 간격으로 복용을 하더라도 24시간 내에 출혈이 줄지 않는다면 에스트로겐 주사를 사용해볼 수 있다.
- 프로게스틴 단독제재 : 에스트로겐 금기인 경우 프로게스틴 단독제재를 사용할 수 있다. NETA(norethidrone acetate) 5~10mg이나 micronized progesterone 200mg를 출혈이 멈출 때까지 4시간 간격으로 복용하고, 3일간 8시간 간격, 2주간 12시간 간격으로 사용할 수 있다. 만약 조절이 되지 않거나 프로게스틴에도 금기를 보이는 환자라면 aminocaproic acid나 desmopressin을 사용해 보고 그래도 조절이 되지 않으면 수술적 방법을 고려한다.
- 에스트로겐 주사 : 경구 에스트로겐의 사용이 어려운 경우 에스트로겐 주사제를 사용할 수 있고, 조절이 되면 경구제재로 유지시킨다. 25mg을 4시간 간격으로 출혈이 멈출 때까지(보통 1일 이내) 하루 이내 주사한 경우 72%에서 출혈이 소멸되었고 평균 3시간 이내 효과를 보였다. 폐색전증 등의 부작용이 일어날 수 있으며 오심에 대비하여 주사 1시간 전에 항구토제를 투여할 수 있다. 만약 1~2일 후에도 출혈이 지속된다면 자궁내막 안정화를 위한 프로게스틴을 투여하며 aminocaproic acid나 desmopressin, tranexamic
acid를 사용해 볼 수 있다.

3) 지혈제
- aminocaproic acid : 첫시간엔 5g을 경구 복용하고 그 후 1~1.25g을 매시간 복용한다. 주사제로는 첫 시간엔 4~5g을 주사하고 그 후 1g을 매시간 주사한다. 출혈이 멈출 때나 8시간정도 사용할 수 있다.
- desmopressin : 0.3mcg/kg을 15~30분에 걸쳐 주사하고 효과 없을 시 2일 내에 재사용할 수 있다. 비강 분무는 추천되지 않는다.

4) 수술적 치료
자궁내막조직검사는 청소년기에 꼭 필요하지는 않지만 호르몬치료에도 적절하게 반응하지 않거나 호르몬을 사용할 수 없는 경우에 고려해야 한다. 청소년기에 자궁내막 조직검사 시 유착을 일으키지 않도록 각별히 조심해야 한다.

5) 퇴원
출혈이 멈추고 V/S가 안정화되면 퇴원해도 좋지만 긴밀한 추적 관찰이 필요하다.

4. Long-term management

(1) 유지요법
피임이 필요하고 초기 치료로 에스트로겐 주사를 사용한 경우에는 저용량 복합피임제를 사용하여 유지요법을 시행한다. 피임을 원치 않거나 초기 치료로 프로게스틴 단독제재를 사용한 중등도 이상의 출혈 환자에서는 프로게스틴을 사용하여 유지요법을 시행한다. 보통은 3~6개월 정도 유지요법을 시행하는 것이 추천된다. Hb 10mg/dL 이상인 경우는 30mcg 이상의 에치닐 에스트로겐이 포함된 일상성 피임제의 주기적 사용을 추천하고, Hb 10mg/dL 미만인 경우는 30mcg 이상의 에치닐 에스트로겐이 포함된 일상성 피임제를 3개월 정도 지속적으로 사용하다가 빈혈이 조절되면 그 후에는 주기적 방법을 바꿔 6개월 정도 사용할 것을 권장한다. 또한 생리과다를 조절하기 위해 고안된 다상성 피임제의 사용도 고려해 볼 수 있다. 프로게스틴 단독제재를 사용하는 경우에는 12일간 micronized progesterone 200mg 또는 10~12일간 MPA 10mg을 유지요법으로 사용할 수 있다.
(2) 추적관찰
첫 1~2개월 안에 추적관찰하기 시작하여 3~6개월 정도는 지켜봐야 한다. 처음에 30mcg 이상의 에스트로겐을 복용한 경우는 잘 복용하는지에 대한 감시도 필요하다. 무배란이 원인인 경우, 특히 비만한 환자일 경우에는 2~3개월마다 프로게스테론 소퇴 출혈을 하는지 살펴 자궁내막증식증이나 자궁내막암의 위험으로부터 보호해야 한다.

5. Prognosis

DUB는 시상하부-뇌하수체-난소축이 발달되고 성숙함에 따라 좋아지는 경우가 많다. 주기의 반 정도가 배란성이 되는 시기는 초경 연령과 관련되어 있다. 12세 이전 초경의 경우 1년, 12~13세 초경인 경우 3년, 13세 이상의 초경연령을 보이는 경우에는 4.5년이 지나야 50%의 배란성 주기를 보이게 된다. 보통 초경 후 6년이 지나야 개인의 월경주기가 완성되고 이는 19살 정도에 해당된다. DUB의 예후는 원인에 따라 다르다. 예를 들어 오랜 무배란과 DUB를 보이는 경우 다낭성 난소 증후군의 확률이 높아지며 이는 나중에 불임과 자궁내막암까지 유발할 수 있다.

6. Summary

청소년기에 발생하는 비정상 자궁출혈은 원인을 제대로 밝혀 적합한 치료를 하는 것이 중요하다. 청소년에서도 임신, 자궁내막용종이나 근종, 자궁내막증식증 등이 적지 않은 빈도로 일어나기 때문에 이에 대한 면밀한 관찰이 요구되며 필요한 경우에는 초음파 외에도 혈액검사, 질내 검경 검사, 자궁내막조직검사, saline infused hysterosonogram 등의 검사를 고려해야 한다. 이러한 원인 등이 배제되고 기능부전성 출혈이 의심될 경우에 는 정도에 따라 치료방법을 선택할 수 있다. 경도일 경우는 경과 관찰, 철분제나 호르몬제의 복용을 고려해 볼 수 있으며 중등도의 출혈을 보이나 출혈이 멈춘 경우 철분제와 더불어 프로게스틴 단독제재를 사용하며, 현재 출혈이 있는 경우는 철분제 및 30mcg 이상의 에스트로겐을 포함한 복합호르몬제재를 사용하는 것이 추천된다. 심한 출혈을 보이는 경우 50mcg 이상의 에스트로겐과 0.5mg norgestrel을 포함한 일상성 호르몬 제재를 하루에 여러 번에 걸쳐 사용할 수 있다. 부작용이 심하거나 조절이 안 될 경우는 주사제재도 사용할 수 있으며 에스트로겐 금기 시 프로게스틴 단독제재를 하루에 여러 번에 걸쳐 사용할 수 있다. V/S가 불안정하거나 Hb이 매우 낮거나 빈혈 증상이 있을 경우는 적혈구 수혈을 시행하며 수혈 전에 혈액 장애에 대한 검사를 먼저 시행한다. 출혈이 멈춘 후에도 3~6개월간의 유지요법이 필요하면 약제를 끊은 후에도 추적 관찰해야 한다.

송재연 가톨릭의대 산부인과학교실