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갑상선암의 수술 후 치료

아주대학교 의과대학 외과학교실 소의영 교수

  • 입력 2014.06.10 16:05
  • 기자명 엠디데일리
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1. 방사성 요오드 치료

방사성 요오드(131 I)는 라돈(radone), 플루토늄(plutonium), 우라늄(uranium 233)의 주 핵분열 생성물로써, 1938년 Glenn Seaborg와 John Livingood에 의해서 처음 발견이 되었으며, 안정된 크세논(131Xe)로 변환되면서 베타선(electron emission, 606Kev)과 감마선(364Kev)을 방출하며 에너지를 방출한다. 이중에서 베타선은 방사성 요오드의 붕괴(decay) 에너지의 90%를 차지하며, 주로 치료를 위해 사용되고, 붕괴 에너지의 10%는 감마선이 차지하며, 주로 진단 목적으로 이용된다. 이러한 베타선은 평균 190Kev 에너지를 가지고 있어서 조직에서 0.6~2mm을 투과할 수 있다. 이러한 방사성 요오드는 1941년부터 Graves’ disease와 전이된 갑상선암 환자에서 치료 목적으로 사용이 되었다. 방사성 요오드의 물리적인 반감기는 8.02일이며, 생체에서는 대소변과 땀으로 배출이 되어 대부분의 방사성 요오드는 3~5일 내에 제거되므로, 생체 내 제거되는 속도를 반영한 생물학적 반감기는 물리적 반감기에 비해서 짧다.

분화갑상선암에서 방사성 요오드는 세 가지 목적으로 사용되는데, 첫째는 갑상선암 수술 후 남은 갑상선 조직을 제거하여 갑상선글로블린을 추적관찰에 사용하는데 용이하게 하기 위해서, 둘째는 치료 후 재발하거나 잔존하는 갑상선암의 전이부위를 진단하기 위해서, 셋째는 이를 치료하기 위해서 사용된다. 방사성 요오드의 치료가 재발률과 사망률을 낮추는지에 대해서는 아직 논쟁의 여지가 있으며, 2004년과 2008년에 Sawka 등이 시행한 meta analysis상 갑상선분화암에서 전절제술을 시행 후 방사성 요오드 치료를 시행하면 10년 재발률과 원격전이가 감소하지만 저위험군으로 전절제술을 시행 받고, T4 억제치료를 받는 환자군에서는 치료효과가 명확하지 않다고 하였다. 2009 ATA guideline에서는 원격전이가 있거나, 육안적인 피막 침윤이 있거나, 크기가 4cm이상인 경우에 방사성요오드 치료를 권유하고 있고, 다른 위험 요인이 없는 1cm 미만의 갑상선암에서는 방사성 요오드 치료를 하지 않도록 권유하였다. 그리고 1~4cm의 크기를 가진 intermediate-risk 환자에서는 선택적으로 사용할 것을 권유하였다.

방사성 요오드 치료에 중요한 세포막 수용체는 sodium iodine symporter인데, 이것은 갑상선외에도 침샘, lacrimal duct, 위, 유방, 방광 및 bone marrow에도 존재하므로, 여러 부작용들이 발생한다. 가장 흔한 것은 침샘염, 구강 건조증, 미각 및 후각 상실, 통증 등이 있다. 2000년대 이후 중요한 소견으로는 방사성 요오드 치료를 받은 환자들 중에서 갑상선 이외의 부위에서 암 발생률이 일반인들에 비해 만 명/년(10,000 person-year)당 6.39 높다는 것이다. 이러한 이차암은 5년 이내에 잘생기며, 젊은 연령군에서 위험성이 높다. 또 다른 연구에서는 이차암 발생 위험성이 500mCi 이상 시에 축적량(cumulative dosage)과 선형관계를 가지고 있다고 보고하였다. 이런 이유로 ATA guideline에서는 저위험군에서는 radioactive iodine remnant ablation을 시행하지 않도록 권고하고 있다.

방사성 요오드 치료를 하기 위해서는 TSH를 >30mU/L으로 유지하는 것이 종양의 흡수율을 증가 시킬 수 있다. TSH를 증가시키는 방법은 다양하여, LT4를 3주 동안 중단하거나, LT4를 LT3로 바꾸어 약 2~4주간 사용한 다음, 2주 동안 LT3를 중단하는 방법, 그리고 exogenous rhTSH를 주사하는 방법이 있다. Exogenous rhTSH를 한번 주어 최대로 갑상선 세포를 자극할 수 있는 농도는 51~82mU/L라고 보고 되었다. 현재 rhTSH 0.9mg을 방사성 요오드 치료 전 48시간, 24시간에 두 차례 근육주사를 하게 된다. Exogenous rhTSH는 저용량(50mCi, 100mCi)에서는 T4 withdrawal과 유사한 remnant ablation의 성공률을 보이며, LT4를 중단하지 않아 삶의 질은 rhTSH군이 좋고, 혈액 내 방사능수치도 33% 낮아 전신 방사량 조사량도 적다. 그리고 저요오드 식이는 방사성 요오드 치료 1~2주전에 시행하고, 조영제나 amiodarone 등의 고용량의 요오드에 노출이 되었을 때는 3~6개월 뒤에 치료하는 것이 좋다.

방사성 요오드 치료 전에 시행하는 진단 전신 스캔(WBS)이 유용한지에 대해서는 아직 논쟁의 여지가 있다. 치료 전 진단 전신 스캔은 잔존 갑상선의 크기, 림프절 전이를 확인할 수 있어서 치료 용량을 결정하는데 도움을 줄 수 있지만, 한편으로는 잔존 갑상선의 방사성 요오드의 섭취가 많아 원격전이 병소를 가릴 수 있어 원격전이 진단에 도움이 되지 않을 수 있고, stunning 효과로 잔존 갑상선이나 암이 치료가 되지 않을 수 있기 때문이다.

2. 갑상선 호르몬 억제 요법

분화 갑상선암은 세포막에TSH 수용체를 가지고 있어서, TSH 자극에 의해서 갑상선 특이 단백질들을 생성하며, 세포의 성장도 증가 시킨다. 그리고 여러 연구들과 metaanalysis 분석에서 갑상선 호르몬 억제 요법은 재발의 위험을 줄이고, 저위험군 환자들에서는 치료효과가 없는 것으로 보고되나 ATA에서는 갑상선 호르몬 억제 요법을 시행할 것을 권유한다.
 
ATA guideline에서는 intermediate와 고위험군 환자에서는 혈중 TSH를 <0.1mU/L로 유지하고, 저위험군 환자에서는 0.1~0.5mU/L로 조절하도록 권고하고 있다. 이러한 갑상선 호르몬 억제요법의 부작용으로는 허혈성 심장 질환을 가진 환자에서 angina를 증가 시킬 수 있고, 고령에서는 심방세동의 위험성을 증가시킬 수 있으며, 폐경 후 여성에서 골다공증의 위험을 증가시킬 수 있다.

3. 창상관리

Hypertrophic scar나 kelloid를 피하기 위해서는 절재창의 위치, 수술시 피부연의 손상, 과도한 신전 유무, tension-free closure, multilayer closure, 및 정확한 edge의 approximation이 중요하다. 수술 후에는 적절한 시기에 봉합사를 제거해야하고, steri-strip으로 강화시켜 주어야 한다. 수술 후 실리콘 제재 역시 창상 치료에 도움이 될 수 있다. 그리고 햇빛에 창상이 노출 시에는 색소 침착이 될 수 있으므로 햇빛을 피하도록 해야 한다.

이러한 처치 후에도 hypertrophic scar나 kelloid가 생길 경우 steroid injection을 시도할 수 있으며, 효과가 없을 경우에는 wound revision을 시도할 수 있으나, kelloid인 경우에는 좋은 성적을 기대할 수 없다. 또한 최근에는 갑상선 절제술 후에 예방적으로 laser 치료를 하는 경우에 효과적인 것으로 보고되어 이를 이용할 수 있을 것이다.

4. 수술 후 성대 마비의 관리

갑상선 수술 후 dysphonia는 41%에서 발생하는 것으로 보고되어 있어 많은 환자들에서 호소하지만, 후두 신경 손상은 0.3%~15.4%까지 보고되어 다른 원인들로 인해 dysphonia가 발생이 된다. 그러므로 갑상선 수술 후 이러한 후두 기능을 복원시키기 위해서는 dysphonia의 원인, 발성 또는 연하기능의 이상의 양상 및 예후에 따라서 치료 방법을 고려하게 된다.

먼저 한쪽 성대 마비 시에는 dyphonia, vocal fatigue, diplophonia, odynophonia 등의 증상을 보인다. 그러나 한쪽 되돌이 후두 신경 손상으로 인한 증상은 수술 후 첫 며칠 또는 몇 주 동안은 기관 삽관으로 인한 성대의 부종으로 인한 증상과 감별하기가 어렵다. 이는 성대의 부종으로 arthenoid가 충분히 adduction하기가 어렵기 때문이다. 그리고 수술 후 며칠 동안 지속 되는 쉰 목소리는 되돌이 후두 신경손상을 의심할 수 있지만, viral infection, Lyme disease 등의 infection, 뇌경색, myasthenia gravis, multiple sclerosis 등의 신경학적 질환, skull base, 종격동, 폐등의 종양 등을 감별해야 할 것이다.

그리고 주관적인 목소리 질을 평가하기 위해서 GRBAS scale(grade, roughness, breathiness, asthma, strain), CAPE-V(consensus auditory perceptual evaluation of voice), Voice Handicap Index-10, Voice-Related Quality of Life(V-RQOL) 등을 사용한다. Dysphonia가 생기게 되면 시행하는 검사 방법 중에 videolarygoscopy가 중요한 도구이며, 이는 직접적으로 성대를 관찰하는 검사 방법이다. 그리고 laryngeal electromyography(LEMG)는 후두 근육들의 electrical activity를 관찰하여, 성대마비의 원인이 신경학적(neurologic) 원인 인지 물리적인 (mechanical) 원인 인지 감별이 가능하고 신경 손상 시 회복이 될 수 있는지 예후를 알 수 있어서 사용하게 된다. 한쪽 성대 마비의 치료는 aspiration의 정도와 목소리 호전양상 두 가지를 고려하여 치료를 하게 된다.

그래서 team approach가 필요한 aspiration을 호전시키기 위해서는swallowing therapist에 의해서 다양한 swallowing technique를 시도하여 가장 적절한 방법을 모색하게 된다. 한 가지 방법으로는 postural techique로 턱을 당기고 목을 돌리고 삼기는 방법, heightening preswallow sensory input, voluntary swallow maneuver, swallowing exercise 등이 있다. 그리고 목소리 치료는 otolaryngologist와 언어치료사에 의해서 이뤄지며, 치료 방법은 voice dysfunction의 심한 정도에 의해서 음성치료만으로 치료할지 수술이나 시술을 할지를 결정하게 된다. 음성 치료 시 바람직하지 않은 보상적 hyperfunctional behavior는 지양하도록 하고, 유익한 hyperfunction은 지향하도록 교육한다. 그 예로는 호흡 시 복부 사용법, laryngeal muscle의 strength나 agility호전시키기 등이 있다.

시술 방법으로는 injection larygoplasty가 있으며, 특정 물질을 true vocal fold에 주입하여 마비된 성대를 medialization시키는 방법으로 성대 마비가 예상되는 기간이나 시술 의사의 선호도에 따라서Gelfoam, Carboxymethylcellulose, collagen, hyaluronic acid, micronized dermis(Cymetra), fat 등이 있다. 수술 방법으로는 silastic block이나 polytetrafluoroethylene(Gortex) 등을 thyroid cartilage window을 통해 삽입하여 성대를 medialization 시키는 medialization laryngoplasty, artenoid cartilage를 영구적으로 phonatory position에 위치시키는 adduction artenopexy, 이 시술들 후 flaccid vocal fold의 긴장을 유지하기 위한 cricothyroid subluxation, 그리고 ansa cervicalis와 같은 신경을 이용한 laryngeal reinnervation방법이 있다.

양쪽성대마비는 수술 후 stridor가 있으면 의심하여 즉시flexible nasolaryngoscopy를 사용하여 확인하고, 다시 기관 삽관을 하거나 tracheostomy 시행할 수 있다. 안정적으로 기도를 확보한 이후에는 videolaryngoscopy를 이용하여 기도 폐쇄의 정도를 파악하고 되돌이 후두신경손상과 물리적인원인들을 감별한 다음, 정확한 진단을 위해서는 direct laryngoscopy 통한 arytenoids movement의 확인이 필요할 수 있다. 치료 시에는 충분한 기도확보, functional swallowing, serviceable voice quality유지를 고려해야 한다. 수술 방법으로는 totalarytenoidectomy, medial arytenoidectomy, transverce cordotomy, vocal cord lateralization 등이 있다.

5. 부갑상선 기능 저하증

부갑상선 기능 저하증은 저칼슘혈증으로 인해서 증상이 나타난다. 증상으로는 입주위 또는 손가락, 발가락의 느낌이상, 근육경련(cramping), Chvosteck sign(안면신경을 자극을 주었을 때 안면근육이 수축), Trousseau sign(허혈로 인한 손 경련), tetany, 의식의 변화, 경련, prolonged QT, 심부전, 기관지 수축 및 후두 수축 등이 있다. 수술 후 12시간동안 칼슘 수치가 양의 기울기(positive slope)를 가지거나, 수술 후 1시간과 4시간 뒤에 rapid PTH 값이 10mg/dL 이상이면, 부갑상선 기능 저하증이 생길 가능성은 적다.

부갑상선 기능 저하증 치료 시 중요한 것은 심한 정도와 치료 기간이다. 증상을 호소하는 경우에는 혈관 내 주입하는 방법이 빨리 증상을 치료할 수 있어서 좋으나, 혈관 외로 누출 시에는 조직 괴사가 일어나므로 주의를 요한다. 그리고 정맥제재인 calcium chloride는 중심정맥 삽입이 되어 있는 경우에 사용하며, 경구 투여 시에는 calcium을 하루에 2~10g을 분복하도록 한다. 경부 칼슘제는 제재마다 calcium의 용량이 다르므로 칼슘용량을 확인하여야 하며, calcium carbonate에는 calcium이 약 40% 차지하고, 산성(acidic) 환경에서 흡수가 잘 되므로 식사와 같이 먹어야 좋다. 그리고 calcitriol는 calcium의 흡수를 돕기 위해서 쓸 수 있다. 일시적인 부갑상선 기능 저하증은 4주 만에 호전이 되지만 더 많은 시간이 요할 수 있으며, 영구적인 부갑상선 기능 저하증은 1년 이상 지속적으로 calcitriol과 calcium제재를 보충해 주어야 한다.

소의영 아주대학교 의과대학 외과학교실 교수
 

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