주요 우울증에 이환된 사람들을 적절히 치료하기 위해서는 환자의 내과적, 정신과적 병력과 심리학적 요인, 생활 스트레스, 문화적 환경 등을 포함하여 환자의 완벽한 정보를 얻는 것이 필수적이다. 정신과 의사의 임무는 증상의 호전을 일으키고 유지하는 일이다. 우울증 삽화를 치료하게 되는 정신과 의사들은 다양한 종류의 정신치료적 접근방식과 여러 종류의 항우울제, 전기치료, 광치료 등 많은 치료방식 중에서 가장 효과적인 치료방식을 선택해야만 한다. 이런 여러 치료 중에서 특히 약물요법 치료의 지침을 정리하고자 한다. 항우울제 치료의 일반적인 고려점들약물학적 치료를 시작하기 전에 항우울제 치료에 약물상호작용의 위험성이 있으므로 동반된 물질 사용 질환의 가능성과 일반적 의학적 상태들의 존재 여부에 대하여 알고 있어야 한다. 첫 3주에 10∼15%의 환자들이 약물치료에서 탈락된다. 이 기간이 지나서 약물치료를 계속하는 환자들에서 반응률은 60∼70%로 높은 편이지만 완전 관해의 비율은 실제로 더 낮을 수도 있다. 환자들은 첫 주 후반부터 어느 정도의 호전을 보일 수도 있지만 4∼6주 이상의 기간에도 충분히 반응하지 않을 수도 있다. 그러므로 반응이 적절한 지는 이시기가 끝날 때까지 판단할 수 없다. 약물의 선택은 환자의 정신과적, 의학적 병력, 정신 질환의 가족력, 그리고 각각의 치료에 대한 반응 뿐 아니라, 부작용을 일으키는 약의 성질 등을 모두 포함해서 고려해야 한다. 어떤 환자들은 약제들의 비용까지 고려하길 원할 수도 있다. SSRI, bupropion 등은 기존의 항우울제들에 비교하여 같은 치료 효과를 가지고 있는 반면, 상대적으로 과량복용에 안전하다는 장점을 가지고 있다. 약물의 장점과 부작용의 성격, 가능성, 그리고 심한 정도 등이 환자들마다 다양하므로 모든 환자들에게 공통적으로 적합한 약제는 없다. 많이 쓰이는 항우울제는 다음과 같다.1. Monoamine Oxidase Inhibitors(MAOIs)2. Tricyclic Antidepressants (TCAs)3. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs-fluoxetine, sertraline, paroxetine)4. Norepinephrine and Dopamine Reuptake Blockers (NDRIs-bupropion)5. Serotonin - norepinephrine Reuptake Inhibitor (SNRI; Venlafaxine, Milnacipran)6. Serotonin-2 Antagonist / Reuuptake Inhibitors (SARI; Trazodone, Nefazodone)7. Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant (NaSSA; Mirtazapine)8. Norepinephrine reuptake inhibitor (NRI; Reboxetine)9. Selective Serotonin Reuptake Enhancer (SSRE; Tianeptine) 항우울제의 투여항우울제를 선택하고 용량을 조절할 때는 해당 약물의 부작용과 효과적 용량의 범위, 환자의 나이, 건강상태를 고려해야 한다. 초기용량은 효과적 용량에 도달할 때까지 점진적으로 증량해야 한다. 약물의 증량 속도나 하루 투여용량은 개인에 따라 다르다. 항우울제의 혈중농도는 약물의 효능이나 독성과 비례하며, 특히 nortriptyline, desipramine, imipramine에서 더 그렇다. 혈중농도의 측정이 필수적이지는 않지만 약물 상호작용이 가능한 여러 약물을 먹는다거나, 약물반응이 적절치 않다거나, 약물의 첨가를 고려하는 경우, 환자의 약물 순응도가 의심될 때에는 혈중농도의 측정을 하는 것이 좋다.항우울제, 특히 TCA 는 과용량 복용시에 치명적이 될 수 있다. TCA를 200mg/day 복용하는 환자가 열흘치의 약을 한꺼번에 먹으면 생명이 위험하며, 보다 적은 용량도 위험하다고 할 수 있다. 반면에, 최근의 약물인 trazodone, bupropion, sertraline, fluoxetine은 TCA에 비해 과량 복용 시에도 비교적 안전하다. 정신과 의사는 항상 환자를 관찰하면서 치료법의 타당성이나 악화의 가능성, 치료법변화의 가능성을 고려해야 한다. 또한, 만성적인 우울증 치료 시에는 정신치료나 집단치료를 병행하는 것이 도움을 줄 수 있다. 항우울제의 부작용항우울제의 주요 부작용에는 어지러움, 진정작용, 항콜린성 부작용(입마름, 변비 등), 체중 증가, 성기능 장애, 신경학적 부작용(경련), 심혈관계 효과(기립성 저혈압, 고혈압), 불면증과 불안 등이 있으며 대개 일시적이고 시간이 지날수록 없어지게 되나 부작용이 지속되면 항우울제를 바꾸거나 추가 약제를 쓰는 것이 필요할 수도 있다. 유지치료 (maintenance therapy)우울증은 재발이 잘 되는 질환으로서 주 우울삽화를 겪은 환자들의 50%내지 85%가 주로 2∼3년 내에 적어도 한번은 재발을 경험한다. 재발 가능성에 영향을 미치는 요인들에는 과거 우울삽화 횟수와 심각도, 연장치료의 효능과 부작용, 재발삽화가 환자의 생활에 미칠 영향 등이 포함되는데, 지속적인 기분저하 증상이 있거나 기분장애 외의 다른 정신장애가 있는 경우, 만성 내과 질환이 있는 경우, 여러 번 재발을 경험한 경우에는 우울증이 재발할 가능성이 높다고 하겠다. 우울증 환자에게 부작용이 없다면 약물을 치료 용량대로 유지하여 투여하면서 앞서 말한 여러 가지 요인을 고려하여 투여기간을 결정하는 것이 좋다. 물론, 일부 환자는 재발이 너무 잦아서 평생 동안 유지치료를 해야 하는 경우도 있을 수 있다. 약물 중단의 시기나 방법에 대해서는 체계적으로 정리되어 있지 않다. 그러나 갑자기 약물 중단하게 되면 콜린성 반동증상과 증상재발의 가능성이 있으므로 서서히 감량해 나가는 것이 좋다.
