[1L]Ⅰ. 전립선비대증의 외과적 치료의 성공과 실패뻔해 보이는데도 전립선비대증의 수술치료와 최소침습치료(MINITs: minimally invasive treatments)는 아직도 뜨거운 논쟁거리이다. 이는 좀 더 안전하고 부작용 없는 치료를 위한 방법을 모색하기 위한 토론이지 지금의 치료가 효과 없다거나 치료방법을 몰라 생기는 토론은 아닌 것으로 생각된다. 세계적으로 전립선 비대증의 약물치료가 서서히 증가하면서 수술치료의 비율은 줄고 있다. 알파 수용체 억제제를 위주로 한 약물만으로 전립선비대증에 의한 하부요로 증상을 개선해 환자의 삶의 질을 향상시키고 있다. 또 최소침습 치료에 관한 연구와 보고가 산더미같이 쌓여 있지만 아직도 경요도절제술(TURP)이 환자에게 적용할 수 있는 제일 확실하고 정확한 수술방법이라는 데는 변함이 없다. 많은 문헌이 수술과 최소침습 치료의 긍정적 결과를 보고하고 있다. 치료목적에 따라 다른 치료방법을 선택해 사용하기도 한다. 따라서 많은 수를 대상으로 하는 치료 결과를 잘 살펴볼 필요가 있다. 치료목적에서 재발 문제를 첫 번째로 고려한다면, 개복술이 제일 좋은 치료방법이다. 역행성 사정 등 수술의 부작용 문제를 우선 고려한다면, 최소침습 치료를 시도해야 한다. 특히 급성 또는 만성의 요폐쇄가 있는 경우에는 개복술의 결과가 월등해 비대증의 재발률이 극히 낮고 1초당 배뇨량을 표시하는 요속도 다른 치료보다 월등히 높게 나타난다. 또 다른 수술법인 경요도절제술은 수술 부작용이나 요속 등의 결과에서 개복술 보다 낫지 않지만 표준적인 치료법으로 선호되고 있다. 즉 경요도절제술은 개복술에 비해 요속 등의 결과는 떨어지지만 결과는 만족할 만하고, 시술이 개복술에 비해 간편하고, 배를 째지 않는다는 이유만으로도 환자들은 수술의 공포를 많이 느끼지 않는 수술법이다. 약물보다는 부작용이 많고 신체에 훨씬 침습적이지만 요속 및 배뇨증상 등의 치료결과는 월등해 이 수술방법을 선호한다. 이상적인 치료란?수술치료의 성공과 실패를 판단하는 것은 관련된 여러 요인을 복합적으로 고려해야 하기 때문에 이견이 있을 수 있다. 드물게는 발표자의 의도에 유리하게 결론을 유도하기도 하므로 해석에 주의해야 한다. 우리가 표준 치료법(golden standard)으로 알고 있는 경요도절제술은 술기를 익히기에 쉽지는 않아 학습 초기에는 다량의 출혈을 초래해 성공적인 수술을 못 할 수도 있다. 또 시술시간이 1시간 이상으로 길어지면 전해질 불균형(:hyponatremia)으로 쇼크에 이르기도 한다. 경요도절제술은 익숙하게 잘해도 정액이 방광으로 역행해 거꾸로 올라가는 역행성 사정이 흔하다. 건강에는 아무 영향이 없지만 사정을 해도 정액이 안 나오므로 황당해 하고 허전해 하는 환자도 있다. 또 서투른 경우에는 괄약근에 손상을 주어 요실금이 발생하기도 하고 또 음경신경혈관총에 손상을 주어 발기부전을 초래해 삶의 질을 떨어뜨리기도 한다. 그래서 이런 부작용들이 없으면서 환자에게는 더 편하고 안전한 방법을 모색하게 됐다. 그러나 지금까지 어떤 치료방법도 비뇨기과 의사가 원하는 만큼의 만족한 결과, 즉 부작용 없는 안전성, 치료의 용이함 등을 만족시키지 못하고 있다. 이론적으로 이상적인 치료란 비대증을 해소해 하부요로증상을 소실시켜 정상적 배뇨를 하고 부작용도 없으며 치료시 환자에는 고통을 주지 않는 치료일 것이다. 이를 목적에 두고 경요도절제술을 대체할 요법으로 많은 최소침습치료가 개발돼 시도되고 있다. 경요도절제술의 침습과 부작용을 피하면서 용이하게 하부요로증상을 또는 요속을 개선하는데 목적을 두고 있다. 지금까지 많은 최소침습치료가 개발돼 사용하다가 일부는 사라지고 일부는 시술되고 있다. 최소침습치료란? 최소침습치료란 일반적인 비뇨기과 수술실과 마취의사 없이 국소마취나 진통제로 시행할 수 있는, 즉 말 그대로 간편하고 쉽게 시술할 수 있는 치료방법을 말한다. 따라서 외래에서 수술 고위험 환자나 항응고제를 복용하는 환자에게도 시술할 수 있다. 어떤 최소침습치료는 외래나 개원가에서도 시술할 수 있어 상업적으로 성공한 예도 있다. 최소침습치료의 적응증은 엄격하지 않아 결과분석에서 혼란을 야기할 수 있다. 많은 문헌에서 최소침습 치료효과의 결과로 요속보다는 배뇨증상점수를 시술결과의 일차적 지표로 삼고 있다. 필자의 의견으로는 요속의 개선은 크지 않아 긍정적 결과를 발표하기에는 무리가 있는 반면, 배뇨증상 점수는 이보다 비교적 뚜렷한 개선을 보이므로 긍정적인 결과로 나타낼 수 있는 일차적 지표로 삼고 있는 것으로 생각한다. 하부요로증상을 개선하는데 대부분의 치료방법 간에 큰 차이는 없다.그러나 요류역학검사를 하면 경요도절제술에서는 최대요속이 크게 향상되지만 최소침습치료에서는 미미하게 향상된다. 최소침습치료에서도 재시술 비율은 높지 않게 보고되고 있으나, 장기적인 결과에서 보면 요속과 마찬가지로 좋은 성적을 확신할 수 없다. 일반적으로 배뇨증상 점수는 5~7점을 향상시키지만 최대요속의 호전은 낮아 초당 2ml 내외를 향상시킨다. 또 하나 뚜렷한 것은 최소침습치료에서 비교적 높은 시술 후 요폐쇄나 배뇨곤란이다. 적게는 30%, 많게는 65%의 환자에서 요폐쇄를 호소하며 대부분에서 배뇨통과 힘을 주며 배뇨하는 strain을 호소한다. 재시술 면에서도 개복술, 경요도절제술 또는 holmium laser 치료보다 TUNA, TUMT, non-holmium laser 치료, HIFU에서 훨씬 높다. 이러한 여러 이유로 최근의 광대한 조사에서 보면 Europe에서는 다수의 비뇨기과 의사들은 최소침습치료의 시술 필요성에 부정적이었다.II. 근치적 전립선수술의 신경이식(Nerve Graft at Radical Prostatectomy)전립선에 국한된 전립선암의 치료로는 근치적 전립선수술이 제일 많이 시행되고 또 효과적이다. 근치적 전립선수술의 부작용으로는 요실금과 발기부전을 들 수 있다. 요실금은 수술할 때 조심하면 3~6개월 지나면서 대부분 해소돼 별 문제가 안 된다. 그러나 발기부전은 회복되는 경우가 드물다. 조심해 양측의 성신경 보존술을 해도 발기부전의 빈도는 30~70%로 편차가 크게 보고 되고 있다. 근치적 전립선수술에서 양측의 성신경 보존술을 조심스럽게 시행해도 어떤 환자는 발기부전이 되고 어떤 환자는 발기를 유지한다. 아직 잘 설명되지 않는 현상이다. 아마도 수술시에 신경뿐 아니라 혈관에도 손상이 와 그러리라 생각된다. 60세가 넘은 남자에서는 동맥경화가 대개 있고 이로 인해 손상을 쉽게 받기 때문으로 믿어진다. 또 국소암이 신경혈관총(neurovascular bundle)을 침범했거나 전립선 피막과 유착이 되어 있으면 전립선과 같이 제거할 수밖에 없고 이때 발기능력을 유지하는 방법은 신경이식이 유일한 방법이다.발기에 관여된 성신경은 pelvis plexus를 거쳐 나온다. 요추 L1~2에서 나온 교감신경인 hypogastric nerve는 혈류를 감소시켜 음경을 이완 시키고 S2-4의 부교감신경인 pelvic nerve는 혈류를 증가시켜 발기를 시킨다. 이 두 신경은 하부 직장에서 pelvis plexus를 형성하고 혈관과 같이 신경혈관총을 형성한다. 여기서 나온 해면체 신경(cavernous nerve)이 포함된 신경혈관총은 하부 방광경부를 지나 전립선의 피막과 밀착되어 전립선의 측면을 지나 전립선첨부에서 5시와 7시 방향에서 음경의 해면체로 들어간다. 신경혈관총의 정확한 해부와 이식술 능해야 신경이식의 대상은 물론 수술 전 발기하고 골반 내 염증이나 방사선 치료를 받은 적이 없어야 한다. 신경이식과 재생의 이론적 배경은 신경절단면의 axon에서 axon sprout, fibroblast, Schwann cell과 혈관을 생성하거나 재생해 이식된 신경을 도관으로 해 말단부의 신경과 연결된다는 사실에 근거한다. 성공하려면 신경혈관총의 정확한 해부와 정확한 신경 절단면을 확보하고 이식술에 능해야 한다. 실제로 발기에 관련하는 해면체 신경을 확인하고 확보한다는 것은 쉽지 않다. 전립선을 제거한 후 해면체 신경의 말단단면을 주위의 장기(직장, 항문 거근 등)로 가는 신경과 구분은 불가능해 이들 모두에 연결해야 한다. 상당히 수고스런 이식수술이다. 이식에 많이 사용되는 신경은 Sural nerve이다. 굵기도 1.5~3.0mm로 비교적 크고 채취하기 쉽고 채취부위에 별 후유증을 남기지 않는다. 발기가 돌아오는 데는 이식 후 2~3년이 소요되며 수년이 걸리기도 한다. 발기 되도 수술 전보다는 강도가 떨어진다. 아직은 수술 성공률은 통계를 낼 만큼 충분하지 않지만 수술에 드는 노력과 시간에 비하면 만족할 수준이 아니다.최근 동물실험에서 신경이식도관과 신경 성장인자를 첨가해 신경손상을 회복시키고 신경재생을 이끌어 내는 실험들이 성공하고 있다. 인공도관을 이용해 해면체 신경의 재생에 성공하기도 했다. 원통의 silastic 관에 acid fibroblast growth factor(aFGF)를 첨가하여 좋은 결과를 얻었다. 일부에서 Sciatic nerve에서 Schwann cell을 채취해 또는 이에 fetal amniotic membrane을 도관에 첨가해 좋은 결과를 얻기도 했다. 동물실험에서는 신경이식과 함께 여러 신경 성장인자를 첨가하는 것이 유망해 보였다. 또 생합성도관(biodegradable conduit)을 개발해 더 쉽게 더 좋은 결과가 보고되기도 한다.
