[1L]전립선암은 인종과 거주 지역에 따라 그 발생률 및 사망률의 차이가 큰 종양이다. 미국의 경우 전립선암은 남성에서 가장 흔한 암이며, 암에 의한 사망의 두 번째 원인으로 지목되고 있다. 국내에서는 2001년 현재 방광암에 이어 남성암의 6위(2.8%)에 해당하며 최근 식생활, 생활 습관의 서구화 및 고령화 사회로의 이행에 따라 그 발생률은 급속도로 증가 추세다. 최근에는 조기 선별검사를 이용한 조기 발견으로 많은 환자에서 조기에 근치적인 치료가 가능하게 됐다. 일반적으로 전립선암의 치료는 암이 있는 장소 및 범위, 병기, 그리고 환자의 연령 및 병력이나 전신적 상태에 근거해 결정되며, 치료법으로는 대기 관찰요법, 수술, 방사선치료, 냉동치료, 열치료, 호르몬치료 및 항암화학치료 등이 있다.치료법의 결정전립선암이 진단된 후에는 적절한 치료방법의 결정과 향후 예후를 예측하기 위해 암이 어디까지 퍼져있는지를 검사하는 소위 "병기검사"를 한다. 전립선암의 진단과 병기 결정에는 직장수지검사, 혈청 전립선특이항원(PSA)검사, 경직장 초음파검사, 전립선 생검, 그리고 여러 가지 영상진단법 등이 시행되고, 이 모든 소견을 종합해 결정한다. 병기 결정을 위한 영상진단법으로는 뼈로의 전이 유무를 알아보는 골주사, 주위 조직으로의 침습 유무와 골반강내 림프절로의 전이 여부를 알기 위한 복부 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상검사(MRI) 등을 이용한다. 이러한 검사들을 통해 정해진 전립선암의 병기는 그 치료 결정에 매우 중요하다. 특수한 경우를 제외하고는 전립선암은 매우 천천히 진행하는 질환이지만 상당히 진행됐거나 이미 다른 장기로 전이된 후에 발견되는 경우도 많다. 전립선암의 병기를 나누는 기준은 여러 가지가 있으나 일반적으로 이해하기 쉬운 기준을 적용하여 보면 다음과 같이 네 가지 진행 단계로 나눌 수 있다. A 단계 - 잠재암의 시기이며 직장촉진으로 알 수 없으며 임상증상도 대부분 없고 우연히 전립선비대증 수술 때 암세포가 발견된 경우이다. 환자의 나이, 건강상태 등을 고려해 대기 관찰요법을 적용할 수 있는데, 이때 전립선특이항원검사 등으로 감시해야 한다. B 단계 - 직장촉진으로 구별할 수 있는 작은 경결이 만져지며 의심이 가면 생검 등으로 이를 진단해야 한다. 하지만 경결은 전립선 조직 내에만 국한돼 있고 전립선 피막을 뚫고 나간 증거나 전이가 있다는 증거가 없으면 전립선을 적출할 수 있는 적기라고 판단되는 시기이다.C 단계 - 경결이 전립선막을 뚫고 나가 주위 조직 또는 정낭까지 파급되어 있는 경우로서 경우에 따라 수술을 시행하는 예도 있으나 수술요법의 시기로서는 그다지 적합하지 않은 시기이다.D 단계 - 다른 장기에 전이된 상태이며 수술하기에는 너무 늦은 시기로서 호르몬 치료 등의 전신적 치료법을 고려해야 한다.대기 관찰요법대기 관찰요법은 특별한 치료 없이 암의 진행을 관찰한다는 것으로서 전립선암이 다른 암들에 비해 천천히 진행한다는 점을 고려하는 것이다. 그러나 우리나라 현재 남성의 평균수명이 아직 70대 초반인 것을 고려하면 70~80세 이상의 고령이면서 전립선암이 진단된 경우 과연 그것을 치료해야 하느냐는 문제에 부딪칠 수 있다. 천천히 자라는 전립선암이 초기에 발견된 경우 치료를 당장 시작하는 것이 환자의 상황에 따라 불필요할 수 있을 것이다. 대기 관찰요법은 병의 진행을 주기적인 검사로 면밀히 추적 관찰하고 검사결과에 따라 치료를 시작하게 되는 것으로서, 다른 중한 질환이 있는 환자에서도 행할 수 있다. 장점으로는 생활방식의 변화가 없고 수술이나 약물치료 등에 의한 부작용이 없다는 것이고, 단점으로는 당연히 전립선암이 진행할 가능성이 있다는 것이다.외과(수술)적 치료전립선 내에 국한된 암의 경우는 수술적 치료인 근치적전립선적출술을 먼저 고려할 수 있다. 근치적전립선적출술은 1979년 Reiner와 Walsh 등이 전립선 주위의 해부학적 구조를 상세히 기술하고 이후 1982년 Walsh와 Donker 등이 술 중 출혈감소와 술 후 발기부전 및 요실금을 줄일 수 있는 신경보존 근치적전립선적출술의 술기를 소개한 이후 국소 전립선암의 가장 좋은 치료방법으로 자리 잡았다. 근치적전립선적출술은 완치될 수 있거나 오래 살 수 있는 환자 (여명이 10년 이상인 완치가능한 전립선암)에게 시행해야 하며, 환자의 나이, 건강상태, 예후, 전이 및 사망률, 수술 후 완치될 가능성 및 합병증 등이 수술을 결정하는 데 중요한 요소가 된다. 특히 전립선암은 진단 후 상당히 오랜 기간 환자가 생존할 수 있으므로 국소 전립선암의 치료법을 선택하는 데 있어 환자의 나이와 건강상태가 매우 중요하다고 할 수 있겠다. 따라서 생명연장이 기대되지 않거나 완치 가능성이 매우 낮은 전립선암 환자의 경우 수술적 치료는 금기된다. 근치적전립선적출술의 수술 시기는 일반적으로 조직검사 후 6~8주 이후, 그리고 경요도전립선절제술을 한 경우에는 이를 시행한 뒤 12주 이후에 시행하는 것이 좋다. 주변 조직과의 염증성 유착이나 혈종 등이 6~8주 정도 지나면 호전되어 전립선과 주변 조직과의 해부학적 구조가 조직검사 전과 비슷해진다. 이 수술은 시행하는 구체적 방법에 따라 다음과 같이 구분할 수 있다. 1) 치골후 근치적전립선적출술(radical retropubic prostatectomy)이 술기는 후치골적으로 접근해 요도와 방광 사이의 전립선과 정낭을 완전히 적출하는 것으로 현재 가장 널리 시행되고 있는 술식이다. 아래에 언급된 회음부 술식에 비해 골반 내 림프절 절제술을 동시에 수행할 수 있다는 점과 절제 변연부의 양성률이 낮다는 것이 대표적인 장점이다. 대표적인 합병증으로 출혈을 들 수 있는데, 평균 출혈량은 600~2,266ml, 평균 수혈률은 5~11.5%로 알려져 있으며, 이 밖에도 직장손상, 요누출, 요관손상 및 감염 등이 있을 수 있겠다. 술 후 합병증으로서 치사율은 0~1.5%, 요루는 1.2~4%, 술 후 1년까지 지속되는 요실금은 7.7% 정도로 보고되고 있으며, 발기부전은 거의 모든 환자에서 나타나지만 신경보존술식이 초기 단계의 전립선암에는 적용이 가능하다. 하지만 신경보존술식을 받는 환자는 국소 재발의 확률이 증가할 수 있으므로 대상 환자의 선택에 신중을 기해야 한다. 2) 회음부 근치적전립선적출술(radical perineal prostatectomy)이 수술의 가장 큰 장점은 근치적전립선적출술을 회음부를 통해 함으로써 복부절개를 피할 수 있다는 점이다. 따라서 술 후 통증이나 장폐색과 같은 합병증의 발생 빈도가 낮고 진통제의 사용량을 현저히 줄일 수 있다. 그러나 술 중 직장손상의 위험이 비교적 크므로 모든 환자들에서 술 전에 장에 대한 전 처치를 해 직장손상이 발생하더라도 무균상태에서 즉시 조치를 취해야 한다. 또한 이 수술에서는 정낭의 완전한 절제가 힘들 수 있으며, 아울러 치골후 근치적전립선적출술에서는 쉽게 찾을 수 있는 신경혈관총을 잘 볼 수가 없어 성기능 보존율은 치골후 근치적전립선적출술보다는 낮은 것으로 알려져 있다. 3) 복강경하 근치적전립선적출술(Laparoscopic radical prostatectomy)최근 외과분야 전반에 걸쳐 복강경 술식이 널리 적용되고 있는데, 전립선암의 수술에 있어서도 복강경 술식이 새롭게 시도되고 있다. 복강경의 우수한 시야 확보로 인해 출혈의 감소, 술 후 통증의 감소, 재원 일수의 감소, 요자제와 발기능에서도 기존의 개복술과 비교하였을 때 만족스러운 결과를 보이는 것으로 알려지고 있다. 외국에서는 이미 복강경 술식을 더욱 발전시켜 로봇을 이용한 수술을 하고 있다. 방사선치료방사선치료는 수술과 마찬가지로 전립선과 그 주변에 있는 암세포를 공격하는 국소적인 치료법의 하나로, 대부분이 고령인 전립선암 환자에서 수술과 함께 많이 시행한다. 최근에는 방사선치료 기술의 발전으로 3차원 입체조형 방사선치료(3D CRT) 및 강도변조 방사선치료(IMRT) 등이 도입됨으로써 이전에 비해 치료 효과는 높아지고 부작용 발생 확률은 획기적으로 줄일 수 있게 되었다. 수술 후에 암세포가 남아있는 것으로 판명된 경우에도 추가적으로 방사선치료를 시행하기도 하며, 국소적으로 진행된 전립선암의 경우에 흔히 시행되고, 뼈나 다른 장기로 원격 전이가 발생한 경우에도 통증완화를 위해 할 수 있다. 장점으로는 대개 입원이 필요 없으며 마취 혹은 수술 관련 급성 부작용이 없다는 것을 들 수 있다. 그리고 초기 혹은 진행기, 원격 전이된 경우 등 적용 범위가 매우 넓다. 단점으로는 치료 기간이 8~9주 이상으로 길고, 치료 부작용으로 급성 방광염, 직장염 등이 생길 수 있으며 만성 부작용으로 요도협착, 발기부전이 올 수 있다. 방사선치료는 크게 두 가지 방법이 있는데, 1) 체외 방사선치료는 체외에서 여러 방향으로 방사선을 조사하여 치료하는 방법으로 대부분의 환자가 치료를 잘 견딘다. 2) 조직 내 방사선치료는 매우 작은 방사선 동위원소를 전립선에 직접 심는 방법으로 초기 전립선암에 유용하다. 냉동치료인체의 세포는 극저온에서 심한 세포 손상을 받게 되는데 갑자기 온도가 내려가서 얼게 되면, 먼저 세포 주위의 수분이 얼면서 심한 탈수 상태가 되고 탈수 상태가 된 세포는 단백물질과 구조가 파괴되게 된다. 세포내부도 얼면서 세포 내의 효소와 구조가 파괴되고 급냉동되면서 세포 내부에 생긴 얼음결정은 세포막을 파괴시킨다. 냉동 수술법은 이와 같은 세포파괴의 원리를 이용한 것으로, 말 그대로 암세포를 초저온으로 급속하게 얼려 암세포를 파괴시키는 치료법이다. 전립선에 꽂힌 침사를 통해 argon과 helium 가스가 통과하면서 에너지 변화를 통해 급속한 극저온과 고온의 온도변화를 주기적․연속적으로 암조직에 제공하여 암조직을 파괴하는 것이다. 그런데 이 치료법은 합병증이 있으며 치료 성적도 국소적 암에 있어 수술에 비해 좋지는 않은 것으로 알려졌다. 적응층은 대부분 수술을 거부하는 환자나, 환자의 건강상태가 수술에 적합하지 않은 경우라고 할 수 있다.열치료열치료는 주로 전립선비대증의 치료에 쓰이던 것으로 일부 전립선암에 적용하기도 한다. 열에 의한 조직 괴사 기전은 아직까지 밝혀지지 않은 부분이 더 많은데 열에 의한 직접 조직손상도 있지만 혈관 손상으로 인한 2차적 조직괴사가 일어나기도 한다. 극초단파 열치료기는 915에서 1296 MHz의 초단파를 이용한 것으로 요도를 통해 삽입해 주로 전립선비대증 치료에 사용했던 것인데, 현재로서는 전립선암이 주로 전립선 주변부에 있어 전립선암 치료에는 부적절한 것으로 되어 있다. 고강도 집속형 초음파치료기는 항문에 넣어 사용하는 것으로 1000~2000W/m2의 고강도 집중초음파를 이용해 전립선 조직 심부에 있는 암조직을 80에서 100°C까지 가열할 수 있는데, 마취가 필요하고 약 한 달간 경치골 천자를 통해 소변을 배출해야 하는 문제가 있다. 또한 치료 성적도 근치적 수술에 못 미치는 것으로 알려져 있다.호르몬치료1941년 Huggins와 Hodges는 전립선암이 내분비 의존성 질환이며, 전립선암 환자의 대부분이 남성호르몬 억제에 잘 반응한다는 사실을 밝혀냄으로써 전립선암 치료에서 호르몬치료의 개념이 도입됐다. 이후 1983년 Labrie 등은 병용남성호르몬차단치료법(combined androgen blockade)이라는 새로운 개념을 도입했는데, 이는 내과적 또는 외과적 고환적출술과 함께 항안드로겐제제 등을 추가해 말초 안드로겐 수용체마저 억제함으로써 고환 및 부신에서 생산되는 안드로겐의 효과를 동시에 차단하는 방법이다. 현재까지 이 방법과 단독치료법을 비교한 많은 연구를 진행하고 있다. 호르몬치료는 완치를 기대할 수 있는 치료는 아니며 대중적인 개념의 치료법이다. 안드로겐 의존성이라는 것은 정상 및 악성 조직에서 안드로겐 차단에 의해 세포고사가 일어나는 임상적 현상을 의미하는데 전립선암의 초기 발생과정에서는 음성적 형태의 조절작용이 소실되는 것으로 알려져 있다. 이러한 기전을 이용하는 호르몬치료의 종류는 크게 다음과 같다. ▲ 수술적 거세 ▲ 에스트로젠 ▲ LHRH 유사체 또는 길항제 ▲ 항안드로겐제 등이다 남성호르몬을 차단하는 호르몬치료를 시행하면 남성호르몬, 유리남성호르몬이 감소하고, 반대로 sex hormone binding globulin, LH, FSH가 증가한다. 이로 인해 남성갱년기가 도래하면서 성욕, 정력이 감소하고, 발기부전, 홍조, 여성형 유방, 체중 증가, 근육 감소, 체모의 변화, 골밀도 감소, 빈혈 등의 합병증이 발생한다. 나아가 우울, 불안, 피로감과 같은 정신적, 정서적 문제까지 발생할 수 있는데, 이러한 합병증의 감소를 목적으로 간헐적 호르몬 치료가 대두하고 있다.항암화학치료이는 호르몬 불응성 전립선암을 겨냥한 것으로 여러 가지 단일 항암화학 치료제들이 시도되어져 왔으나 현재 크게 효과를 보이는 치료제는 없는 실정이다. 과거 estramustine 단독치료와 mitoxantrone /prednisone의 병용치료가 소개된 바 있으며, 현재 taxane 계열의 docetaxel이 희망적인 초기결과를 보이는 것으로 보고되고 있다. 아직까지 호르몬 불응성 전립선암의 경우 항암화학치료에 의해 평균생존기간이 유일하게 향상되었다는 신뢰성 있는 연구결과가 보고된 바 없으며, 표준화된 항암화학 치료도 정립되지 못한 실정이다. 기타 치료다른 장기에서 발생하는 암에서와 같이 최근 유전자치료, 면역치료 및 신생혈관억제치료 등에 대한 연구가 전립선암에도 시행되고 있으며, 최근 보완대체 치료의 급속한 성장에 기인하여 전립선암에서도 PC-SPES, 녹차, 마늘, 리코펜, 셀레늄, 비타민 D, 비타민 E, 콩단백질과 저지방식이 등을 이용한 시도가 이뤄지고 있다. 상당수의 환자들이 담당의사 모르게 민간치료 및 대체치료를 이용하는데, 이러한 식품이나 약제의 정확하고 과학적인 성분분석이 이루어지지 않아 작용기전이 확실하지 않은 상황이다. 따라서 의사는 가능한 알려져 있는 보완대체치료에 대한 충분한 지식과 정보를 습득해 환자관리에 있어 주도적인 역할을 함으로써 불필요한 경제적 손실을 막고 환자가 적절한 치료를 받을 시기를 놓치는 일이 없도록 해야 할 것이다. 결론전립선암의 치료법으로는 대기 관찰요법, 수술, 방사선치료, 냉동치료, 열치료, 호르몬치료, 항암화학치료 등 여러 가지가 있다. 이 중 암의 병기, 환자의 연령 및 건강상태, 환자의 삶의 질 등을 모두 고려해 치료법을 선택해야 한다. 특히 전립선암은 조기에 발견했을 때 수술적 방법 등으로 완치가 가능한 병이다. 그러나 전이가 된 경우 비록 호르몬 치료로 전이성 전립선암의 진행을 일시적으로 늦출 수는 있어도 아직까지 전이성 또는 호르몬 불응성 전립선암에 대한 확실한 치료법은 없는 실정이다. 전립선암은 과거 서양인들만의 고유 질환으로 인식될 정도로 동양인 특히 극동지역에서는 낮은 발생률을 보였으나, 언론의 보도에서 알 수 있듯이 최근 우리나라에서 발생하는 여러 종류의 암들 중 가장 빠른 속도로 증가하고 있다. 따라서 국내 의료계 및 사회 전반에서 전립선암에 대한 인식을 새롭게 해야 하고, 전립선암에 대한 올바른 이해를 통해 급속히 증가하고 있는 유병률에 대처해야 할 것이다.
