Wire 의 선택

CTO 시술에 흔히 사용되는 wire들의 특성은 table 1과 같다. 이들 wire는 tip load로 측정되는 wire의 stiffness 정도에 따라 구분된다. 또 마찰을 줄이기 위해 hydrophilic coating (마찰력이 no coating 의 1/6로 감소)을 하거나 이를 더욱 줄이기 위해 그 위에 polymer jacket 으로 다시 coating한 wire들이 있다. 반면 마찰을 다소 줄이면서도 (1/2로 감소) wire 끝에서 전해지는 tactile sense를 유지하기 위해 wire(혹은 wire tip에만) hydrophobic coating을 한 wire들도 있다.

한편 microchannel에의 통과를 용이하게 하거나 wire의 관통력을 높이기 위해 tip이 taper 되어 있는 wire들도 있다. 이러한 wire의 여러 특성들을 잘 파악하여야 필요한 곳에 최적의 wire를 사용할 수 있다. 큰 틀에서 보면 대개 soft tip을 가진 hydrophilic wire (e.g. Fielder XT-A (Asahi Intecc))로 microchannel을 찾는 것으로 시작하여 상황에 따라 점차 tip load가 높은 wire로 교체하는 wire escalation 을 시도하게 된다.

Tip의 shaping

CTO wire의 tip은 흔히 “CTO bend” 라고 불리는 작은 curve 의 shape을 갖도록 해야 한다. 이는 wire 끝에서 1-2mm 떨어진 곳에 40-60°의 각도를 갖도록 만드는 것이다(Fig. 1). 때에 따라 wire 끝에서 10-15mm 떨어진 곳에 shallow second bend를 만들 수 있다. 이러한 shaping은 보통 introducer를 통과시킨 후 튀어나온 wire tip을 손가락으로 부드럽게 눌러 만든다. Non-CTO 시술 시에 사용하는 일반적인 workhorse wire의 shaping을 하듯이 introducer 옆면에 wire를 누르는 방식으로는 전술한 바와 같이 짧은 tip에 큰 각도를 가지는 “CTO bend”를 만들 수 없다.

Tactics

1. 개별 wire의 조작기술
실제로는 wiring 의 매 순간마다 후술한 기술들의 하나 혹은 그 이상을 사용하게 된다. 그러나 개념적인 이해를 위해 wiring 의 기법을 전통적으로 아래와 같이 분류한다(Fig. 2).

(1) (Controlled) Drilling: drilling은 작은 tip curve를 만든 wire를 시계와 반시계 방향으로 대개 90도씩 빠르게 회전시키면서 to-and-fro motion으로 전진시키는 방법이다. Wire를 회전시키면서 전진방향을 조정하거나 penetration 기법과 병용함으로써 방향을 조정한다. Ultimate Bros3 (Asahi Intecc), Miracle 3/6/12 (Asahi Intecc) 등의 wire에 적합하다.

(2) Penetration: 단단한 조직으로 CTO wire를 밀어 넣는 방법이다. 이는 기존에 만들어진 방향과는 다른 channel을 만들기 위해 사용되며, wire가 전진해야할 올바른 방향을 알 수 있을 때 사용된다. 따라서 fibrotic, calcified, nontortuous segments가 가장 적절한 대상이 된다. Conquest / Conquest Pro (Asahi Intecc), Miracle 12 등에 적합하다.

(3) Sliding: microchannel을 가진 병변에서 polymer coating이 된 wire를 drilling이나 penetration 기술 등의 조작을 최소화한 채 표면의 윤활작용을 이용하여 혈관의 경로를 따라가는 방법을 sliding 기법으로 구분하기도 한다. Fielder FC, XT (Asahi Intecc) 등에 적합하다. 이들 wire는 polymer jacket으로 코팅되어 있어 표면이 부드럽고 마찰이 작아 microchannel을 통과하기 쉽다. 특히 Fielder XT 등과 같은 wire는 tip이 tapering 되어 있어서 직경이 250μm 이하에 불과한 microchannel을 찾아들어가기 용이하다.

(4) Push and torque: Gaia family wires (Asahi Intecc)와 함께 도입된 개념이다. Wire가 CTO 내부를 전진할 때 조직의 저항과 wire tip의 모양, stiffness 등의 영향을 받아 한 쪽 방향으로 편향(deflection)이 일어난다. Gaia wire는 wire가 soft하고 tip load가 1.7-4.5g 에 불과하여 deflection이 잘 일어난다. 하지만 1mm 지점에 짥게 preshaping이 되어 있어 deflection의 정도를 조절하기 용이하게 되어 있다.

반면에 tip이 tapering되어 있고 (0.010-0.012’’) 특히 첨단부가 뾰족한 micro-cone tip을 가지고 있어 작은 tip load에도 불구하고 penetration force는 강력하다. 이러한 Gaia wire의 독특한 특성을 이용하여, wire를 rotation을 최소화한 채로 원하는 방향으로 밀고 wire의 deflection이 일어나면 조금 빼서 다시 방향을 잡아 미는 기법을 push and torque라 한다. Gaia wire는 tip load를 작게 만들기 위해 wire 내부의 core wire가 가늘게 되어 있다. 그럼에도 전술한 특성 때문에 penetration force는 강력한데, 때문에 CTO 조직 내부에서 trapping 이 일어날 수 있고 이 상태에서 wire를 rotation 시키면 가느다란 core wire 때문에 wire가 끊어지는 불상사(wire fracture)가 발생할 수 있어 조심해야 한다.

2. wire 조작기술
하나의 wire를 이용하여 원위부의 진강 내로의 wiring 하는 것을 실패하였을 때 해당 wire는 그대로 두고 두 번째 wire를 삽입하는 기술을 parallel wire 기법이라고 한다. 이는 첫 번째 wire를 wire 조작을 위한 landmark로 삼을 수 있고, 첫 번째 wire가 만든 잘못된 길을 그 wire 자체로 막음으로써 두 번째 wire를 새로운 길로 유도할 수 있다는 장점이 있다. 2개의 wire가 서로 꼬이는 것을 막기 위해 두 번째 wire는 microcatheter나 OTW balloon으로 support 해야 한다. 두 번째 wire는 보통 Miracle 6 or 12g, Conquest Pro (Asahi Intecc)와 같이 보다 stiff한 wire를 사용한다. 2개의 wire 각각에 microcatheter를 사용하는 기술을 따로 구분하여 seesaw wire 기법이라 한다. 이는 microcatheter를 교환해야하는 수고를 덜 수 있고, 2개의 wire의 역할을 상황에 따라 즉시 맞바꿀 수 있다는 장점이 있다.

Strategy: 전향성 접근의 전략

Antegrade loose tissue tracking
조직병리학적 연구에 따르면 CTO가 형성된 기간에 상관없이 성긴 조직으로 구성된 segment 가 존재할 수 있다. 만약 wire tip의 힘을 성긴 조직의 저항보다는 강하지만 plaque의 저항보다는 작게 유지할 수 있다면 wire는 CTO를 쉽게 통과할 수 있을 것이다. 이를 loose tissue tracking 이라한다(Fig. 3). 따라서 너무 stiff하지 않은 wire를 사용하는 것이 합리적이다.

Antegrade intentional intimal plaque tracking
loosetissuetracking이 실패하면 다음 단계로 wire를 intimal plaque 내부로 진입시킨다(Fig. 4). Intimal tissue의 저항은 상대적으로 높지만 균일하여 wire tip이 내막 하로 진입하기보다는 진강 내에 머무르고자 한다. 다만 일단 내막 하로 진입하면 내막 하 조직의 저항이 진강 방향쪽보다 훨씬 덜하기 때문에 wire를 다시 진강 내로 진입시키기가 어렵다. 조영술로 wire의 위치를 평가하기는 쉽지 않지만 Sigmoid curve sign(Fig. 5)이 관찰되면 내막 하에 있음을 알 수 있다. Intimal plaque tracking 은 종종 CTO 내부의 석회화나 심한 꼬부라짐 때문에 실패하고 wire가 내막 하로 진입하게 된다.

Antegrade subintimal tracking
IVUS를 이용한 한 연구에서 wire가 CTO를 통과한 증례의 45%에서 내막 하 진행이 발견될 정도로 의도했든 아니든 wire의 내막 하 진행(Fig. 4)은 흔히 발생한다. 진강 내로의 재진입을 위해서 전술한 parallel 혹은 seesaw wire 기술을 이용할 수 있다. 혹은 STAR (subintimal tracking and re-entry technique)을 이용할 수 있다. 이는 loop를 형성한 hydrophilic wire를 microcatheter 나 OTW balloon 등의 support 하에 밀어 내막 하로 전진시키는 것으로, 분지 부위나 주행이 꺾인 부위를 만나 저항이 생기면 진강 내로 와이어가 진입하게 된다. 그러나 진강 내로의 진입을 조절하거나 예측할 수 없다는 단점이 있다.

본 기술은 여러 변종이 존재하는데, 와이어 대신 조영제를 microcatheter에서 쏨으로써 dissection을 만들고, 여기서 soft wire를 이용하여 진강을 찾는 방법을 “Carlino” modification이라 한다. 그러나 이 기술들은 주행 경로 상의 여러 분지혈관을 막게 되므로 최후의 수단으로 사용해야 하며, 특히 분지혈관이 많은 좌전하행지에는 적합하지 않다. 한편 IVUS를 이용하여 내막 하의 wire 위치를 확인하고 방향 조정에 도움을 받을 수 있다. 내막 하로 IVUS를 진입시키기 위해서는 내막 하에서 1.5mm나 2mm balloon을 이용한 풍선확장술이 선행되어야 한다. IVUS 유도 하에 tapered tip을 가진 stiff한 2번째 wire를 microcatheter의 support를 받아 진강 내로 진입시킬 수 있으며 이를 위해서는 8Fr guiding catheter가 필요하다.