[엠디저널 이경호 기자] 우리나라에서 가장 많이 시행되는 수술은 명실공히 백내장 수술로 연간 30만 건 이상의 수술이 이뤄지고 있다. 수술기법과 기구의 발달로 약 98%의 환자에서 좋은 수술 결과를 기대할 수 있으나, 모든 수술이 그렇듯 백내장 수술 역시 시력저하는 물론, 안구를 잃는 심각한 합병증도 발생 가능하다. 본 연제에서는 백내장 수술 후 발생 가능한 위기들을 살펴보고 이에 대한 대처 방안을 간략히 살펴보려 한다.
◆ 안내염(Endophthalmitis)
백내장 수술 후 안구 내 감염은 약 0.1% (cf. 0.05-0.3%)에서 발생하는 것으로 알려져 있다. 대개 세균감염이 원인이며 수술 3-5일 후 주로 발생하고, 대게 1-2주 내 발생한다. 발생 시기는 다음 주제인 독성 전방 증후군과의 감별점 중 하나인데, 수술 후 다음날 심한 염증은 안내염보다 독성 전방 증후군을 더 시사한다. 그러나 Bacillus cereus 같은 균은 수술 24시간 이내 급작스럽게 발생될 수도 있어 주의를 요한다. 약 절반 정도에서 균이 동정되고, 그람 양성 균이 주원인이며, 눈 주위 정상균총인 Staphylococcus epidermidis가 가장 흔한 원인 균이다. 그러나 최근에는 점차 그람 음성균의 빈도가 증가하는 추세다.
유리체는 세균이 증식하는 일종의 ‘culture medium’으로 작용하기 때문에, 유리체염(vitiris) 동반여부는 독성 전방 증후군과의 또 다른 감별점이 된다. 따라서 백내장 수술 중 후낭파열이 되어 유리체가 전방과 ‘교통’이 되면 안내염 위험이 증가하게 된다. 반대로 유리체 절제술을 시행 받아 유리체가 없는 눈에서는 안내염 위험이 감소한다.
발생빈도는 낮지만 안내염은 심각한 후유증을 남길 수 있기 때문에 가장 좋은 대처 방안은 예방일 것이다. 수술 전/후로 점안 항생제를 사용하는 경우가 가장 널리 사용되는 방법이며, 결막 하 항생제 주사를 시행하기도 하며, 최근 항생제의 전방내(intracameral) 주사빈도가 특히 유럽과 미국 의사들 사이에서 늘고 있다. ASCRS endophthalmitis prophylaxis survey에 의하면 전방내 항생제 주사를 시행한다고 답한 빈도가 2007년 14%에서 2014년에는 36%로 증가하였다.
전방내 주사에 가장 많이 사용하는 약제는 Moxifloxacin (Vigamox ® )과 Vancomycin이었다. 그러나 전방내 주사 후 감염 및 독성 전방 증후군을 포함한 염증반응 등이 보고되고 있어, 더욱 널리 이용되기 위해서는 안전이 확보된 전방내 주사 전용약제의 시판이 필요할 것이다.
예방에도 불구하고 안내염이 발생되면 즉각적 치료가 필요하다. 1995년에 발표된 Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS)에서는 시력이 HM인 경우, 유리체강내 항생제 주사와 유리체 절제술의 시력예후가 차이가 없었고, LP인 경우 빠른 유리체 절제술이 도움이 될 것이라 보고하였으나, 최근에는 유리체 수술기법과 기구의 발달로 시력이 HM 이상인 경우에도 초기부터 유리체 절제술을 시행하여 좋은 결과를 얻고 있다.
예후에 중요한 인자로는 원인균의 독성(virulence)이 가장 중요할 것으로 생각되며, 발생부터 치료까지의 기간, 초진 시력, 그리고 동반된 안병변(eg. 이전 trauma 과거력, 증식유리체망막병증) 등이 있다.
◆ 독성 전방 증후군(Toxic Anterior Segment Syndrome, TASS)
TASS는 급성 비감염성 전안부 염증으로 안내염과 임상적 감별이 중요하다. TASS는 수술 12-24시간 내 주로 발생하여 안내염과 발생 시기에 차이가 있다. 안내염이 75%에서 통증을 동반하는 반면 TASS는 대게 통증이 없다.
앞서 말한 것처럼 유리체 염증은 안내염을 시사하나, TASS의 경우도 자세히 slit lamp로 진찰을 해보면 앞 유리체에 염증세포가 보이는 경우가 있어 유리체 염증 유무 판단은 세밀한 진찰을 요한다.
TASS의 병태생리는 명확히 규명되지 않았으나, 수술 중 전방 내로 도입된 “어떤 물질”에 대한 전안부의 염증 반응으로 생각한다. 광범위한 각막내피세포의 손상으로 전반적인 각막부종(“limbus to limbus”)이 특징이며, fibrin을 동반하고 keratic precipitate와 심한 경우 hypopion 발생도 가능하다. 홍채손상으로 불규칙한 동공모양이나 동공산대도 가능하다.
독성 작용에 따른 섬유주 손상으로 녹내장이 발생할 수 있다.
가능한 원인으로 세균의 endotoxin, benzalkonium chloride, BSS 등의 잘못된 pH나 osmolarity, EDTA, 재활용되어 denature된 점탄물질, 수술 직후 점안한 안연고 등이 있다. 사실 상 전방내에 주입된 모든 물질이 TASS의 가능한 원인이 될 수 있다.
예방을 위해 수술 기구들의 철저한 세척 및 일회용 기구들의 재사용을 금하는 등, 가능한 원인이 될 만한 모든 요소들을 사전에 배제하는 것이 중요하다. 또 TASS가 발생하면 재발 방지를 위해 원인이 무엇이었을지 꼼꼼히 따져 보아야 한다. 스테로이드 점안제에 염증은 대게 잘 조절되나, 독성 작용이 강한 경우 추후 각막이식이나 녹내장 수술을 필요로 할 수도 있다.
◆ 망막박리
백내장 수술 후 망막박리 발생률은 약 1% (cf. 0.2%-3.6%)로 드물지 않다. 백내장 수술을 받지 않은 사람과 비교해 백내장 수술 받은 사람은 망막박리 발생 위험이 2-5배 정도 높다고 한다. 대게 절반 정도의 망막박리가 백내장 수술 1년 내에 발생하며, 진단 당시 황반부 박리가 동반된 경우가 많다. 따라서 환자들에게 망막박리 증상을 주지시키고, 백내장 수술 후 최소 1년까지는 산동을 해서 망막을 진찰하는 것이 중요하다.
백내장 수술 중 눈 움직임, 수정체 유화술, 유리체내 히알루론산의 소실, 기존에 수정체가 차지하고 있던 공간의 변화로 인한 유리체겔 운동성의 변화, 점진적인 유리체 액화 등으로 백내장 수술 후 후유리체박리가 유도될 수 있고 유리체 견인에 민감한 사람에게서 망막열공이 유발될 수 있다. 후낭이 파열된 경우 이러한 유리체의 변화가 더 크고 빨리 진행할 수 있다.
망막박리 수술 예후는 여러 인자들이 관여하나 pseudophakic 망막박리의 경우 phakic 망막박리보다 대체로 예후는 더 좋지 않은 것으로 보고되고 있다. 따라서 수술 전 산동하여 망막을 자세히 검사하고, 수술 시 후낭을 온전히 보존하며, 수술 후 환자교육 및 망막검사가 망막박리의 예방 및 진단, 조속한 치료를 위해 중요하다.
◆ 유리체 내 수정체 조각
수정체유화술이 널리 시행되면서 수술 중 수정체 후낭파열과 수정체 조각의 후방 편위 빈도가 증가하였다. 대게 1% (cf. 0.3-1.1%) 정도에서 발생된다. 수정체 후낭파열이 잘 발생할 수 있는 조건, 즉 brunescent 백내장, hypermature 백내장, Posterior polar 백내장, 유리체절제술을 받은 눈, zonule이 약한 눈, floppyiris syndrome, 작은 동공, 반대쪽 눈이 complicated cataract surgery를 받은 경우, pseudoexfoliation, 당뇨, 외상경력 등이 있을 때 잘 발생한다.
수정체핵과 피질 모두 눈속염증을 일으킬 수 있어 수정체 단백에 의한 phacotoxic 포도막염 또는 antibody 형성으로 인한 phacoanaphylactic 포도막염 발생이 가능하고, 섬유주 염증 및 손상으로 녹내장 발생이 가능하다. 이러한 염증은 망막의 낭포성황반부종을 유발할 수도 있다.
작은 크기의 수정체 조각들은 염증 조절을 하면서 지켜 볼 수 있다. 남겨진 수정체핵이 크거나 염증과 안압 조절이 안 되는 경우 유리체절제술이 필요하다. 수술이 필요한 수정체핵의 크기에 대한 명확한 가이드는 없으나 대략 크기가 2mm 이상인 경우 우선적으로 수술을 고려한다.
이상적인 수술시기 역시 의견이 분분하나 3주 이상 수술이 미뤄졌을 때 시력예후가 좋지 않고 녹내장 발생가능성이 높다는 보고가 있어 유리체 절제술은 3주 내로 계획하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 그러나 안압이 조절이 안 되고 염증이 심해지고 나면 각막부종이 심해 유리체절제술을 시행하는데 어려움이 있어 사실상 수술이 필요할 정도로 큰 수정체 조각이 남으면, 가급적 조속한 유리체절제술을 시행하는 것이 추천된다. 환자의 절반내지 2/3에서 유리체절제술 후 0.5 이상의 시력 예후를 기대할 수 있다.
◆ 백내장 수술 후 시력저하를 유발하는 황반 질환
1) 낭포성황반부종(cystoid macular edema, CME)
CME는 문제없이 백내장 수술을 마치고 나서 시력저하를 일으키는 가장 흔한 원인이다. 수술 후 4주 정도 지나 대게 발생한다. 형광안저촬영을 해보면 20-30%에서 CME가 확인되나, 0.5 미만의 시력 저하를 일으키는 CME는 5% 전후에서만 발생한다. 나이가 많거나, 당뇨, 포도막염, 망막색소상피변성, 반대쪽 눈 CME, 절개창에 홍채끼임, 후낭파열, 유리체 탈출, 유리체내 수정체 조각, 전방 염증 등이 있을 경우 호발한다. CME가 경미한 경우 스테로이드와 보존적 치료로 6-12주 내로 좋아지나, 최근에는 빠른 시력회복을 위해 테논낭하 스테로이드 주사나 안구 내 아바스틴 주사 등을 일찍 시행하기도 한다.
2) 나이관련 황반변성(age-related macular disease, AMD)
AMD는 문제없이 백내장 수술을 마친 뒤 예상했던 시력호전이 없는 경우 원인이 되는 가장 흔한 황반질환이다. 흐린 매질로 수술 전에 황반변성이 제대로 진단되지 못하는 경우가 많다. 따라서 빛간섭단층촬영(Optical coherence tomography, OCT)이 가능한 경우 OCT로 수술 전에 황반부위 확인을 하는 것이 추천된다. 백내장 수술이 황반변성 진행에 영향을 주는가에 대해서는 연관성이 있다는 보고와 없다는 보고 둘 다 있어 아직 규명되지 않았다.
3) 망막전막(epiretinal membrane, ERM)
망막전막은 노인에서 흔한 병변으로 진단 시 평균 나이는 65세이다. 75세 이상의 노인 약 20%에서 망막전막이 진단되기 때문에 백내장 수술을 받는 환자의 많은 수에서 동반된다. 10-20%에서 반대쪽 눈에도 발견된다. 백내장 수술 후에 망막 전막이 진행할 수 있다는 몇몇 보고들이 있으나, 후유리체박리가 이미 된 눈에서는 백내장 수술 후에 망막전막의 진행이 임상적으로 유의하지 않을 수 있을 것으로 생각된다. 망막전막이 심한 경우 IOL master가 망막전막층을 망막색소상피층으로 오인하여 안축장을 실제보다 짧게 측정할 수 있다. 이 경우 목표한 굴절력보다 근시가 될 수 있어 주의를 요한다. 따라서 망막전막의 유무를 수술 전 OCT 등을 통해 검사하는 것이 정확한 백내장 수술과 시력예후 판단을 위해 추천된다.
도움말: 연세의대 이승규 교수