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각종 탈모의 진단과 비수술적 접근
▲ 모발당겨보기 검사

모발당겨보기 검사를 하는 요령과 그 해석
모발당겨보기 검사는 탈모증의 진단과 경과를 판단하는 데에 있어서 간단하면서도 도움을 많이 얻을 수 있다. 약 50-60개 정도의 모발을 엄지와 검지 두 손가락으로 잡는다. 두피표면에 인접한 근위부에서 원위부로 이동해 가면서 두피가 약간 당겨지는 정도로 두피가 약간 아픈 느낌이 전달되는 정도의 압력을 가하면서 모발을 당겨보게 되는데 잡은 모발의 10% 이상이면 병적인 상태로 파악하며 뽑히는 모발의 수가 많을수록 탈모의 정도는 심하다.

▲ 정상적인 휴지기 모낭

탈모반의 주변부에서만 뽑힌다면 국소적인 탈모증의 활성도가 있지만 뚜렷한 탈모반이 없는 부위에서도 전반적으로 뽑힌다면 두피 전체에 걸쳐 병적 현상이 오고 있다고 판단하여야 한다. 병적 현상이 있는 부위의 면적이 크고 작음에 따라 치료방향을 달리 할 수 있으며 환자에게 미리 설명을 해 주어 의사-환자간의 신뢰형성에도 큰 도움을 준다. 뽑힌 모발의 근위부를 자세히 살펴보아 곤봉모라면 휴지기 모발이며 비교적 서서히 진행되는 탈모증을 시사하는데 비해 끝이 연필심처럼 뾰족하다면 변형된 생장기 모발로 항암제투여후의 탈모증이나 급성 전두탈모증 등과 같이 갑자기 빠르게 진행되는 탈모증이므로 설명을 적극적으로 해 주어 환자의 이해를 구하는 것이 좋다.

▲ 병변 국소주사

원형탈모증 치료에 있어서 국소주사 및 Topical 도포 후 부작용에 대한 대처
1-2개의 Patch로 이루어져 있는 원형탈모증의 치료에 가장 많이 사용하는 것 중 하나가 바로 스테로이드 국소 주사 또는 스테로이드의 국소도포 치료일 것이다. 과연 이러한 치료가 어느 정도 효과적인지에 대해서는 아직 논란이 많지만, 그래도 가장 많이 사용되는 방법 중 하나가 바로 이런 치료법이 아닐까 생각된다. 서양 교과서에서 설명하는 표준적인 방법으로는 5mg/cc의 triamcinolone을 4-6주의 간격으로 부위마다 0.1ml씩, 1cm 이상 간격을 두고 피내주사를 하며, 한번 방문에 3ml이상을 주입하지 않도록 하는 방법이지만, 우리나라에서는 대부분 그보다는 짧은 간격으로 주사를 놓게 된다.

국소주사법에 대한 부작용 중 가장 흔한 것은 피부위축으로 많은 환자에서 경험하게 된다. 대부분의 피부위축은 수개월 후 자연 치유되기는 하나, 피부위축이 너무 심할 경우에는 원형탈모의 회복을 막는 요소가 되기도 한다. 특히, 소아 또는 두피가 얇은 경우에는 심한 피부위축으로 반흔이 형성되는 경우를 심심치 않게 볼 수 있다. 이러한 피부위축을 줄이기 위해서는 예방이 가장 좋은 치료법이며 너무 높은 농도의 스테로이드를 사용하지 말고, 한 곳에 너무 많은 양을 주사하지 않으며 주사의 간격도 2주 이상 띄어야 한다. 외래방문시 지난 번 주사로 인해 피부위축이 발생할 경우에는 주사를 건너뛰거나, 농도를 2.5mg/cc 또는 1mg/cc정도로 묽게 해서 주사해야하며, 최근 생리식염수를 주사하여 효과적으로 치료한 보고들도 있다.

국소도포제의 가장 흔한 부작용은 국소 스테로이드에 의한 여드름의 발생이다. 국소도포제는 대부분 중등도 이상의 스테로이드제를 사용하게 되는데, 개인적으로는 Patch형의 원형탈모에는 Gel형태의 약제를 Diffuse한 경우나 소아의 경우에는 lotion type을 선호한다. 여드름이 발생하더라도 약제를 끊으면 대부분 다시 원상으로 회복되지만 간혹 회복되기까지 기간이 긴 경우도 있다. 여드름이 발생하는 환자들에게는 원형탈모가 호전된 이후에 도포를 중지하면 다시 원래대로 돌아온다고 안심시키거나, 여드름 치료제와 같이 사용하게 하는 경우가 많다. 이러한 부작용을 줄이기 위해서는 타크로리무스 또는 피메크로리무스와 같은 바르는 국소면역조절제를 사용해 볼 수 도 있겠지만, 원형탈모에서는 피부염에서 보이는 좋은 효과에 비해 효과가 적은 경우도 많고, 도포감도 별로 좋지못해 쉽게 사용되기는 어렵다. 대부분 도포 부위가 크지 않아 약제의 가격이 문제가 되는 경우는 적다.

▲ 넓은면적의 원형탈모

원형탈모증에서 국소스테로이드제나 국소주사를 하기 어려운 경우
사실 두피면적의 25%이상을 침범하는 원형탈모증의 경우에는 국소적인 치료만으로는 치료하기 어려운 경우가 많다. 25%이하라도 주사에 대한 극도의 공포감(?)을 가지고 있는 환자들이나 소아 환자들의 경우에는 다른 방법들을 고려하는 것이 오히려 도움이 될 수 있다. DPCP의 약제를 사용해서 면역치료를 하거나, 전신적인 스테로이드 단독 또는 싸이클로스포린과 병합요법을 사용하거나 하는 방법을 사용할 수 있다. DPCP의 사용에 관해서는 따로 다루므로, 전신적인 스테로이드 단독 또는 싸이클로스포린과 병합요법을 사용하는 방법에 대해 얘기하고자 한다. 스테로이드의 사용은 서양 교과서에는 치료 후 더 악화될 우려가 있고 부작용이 심해서 사용을 하지 말자는 주장도 있으며, 그래도 빠른 시일 내에 회복이 되고 임상에서 유용하게 사용될 수 있으므로 적절하게 사용하자는 주장도 있다. 개인적으로는 사이클로스포린과 스테로이드의 병합요법으로 부작용을 줄이면서 88%의 환자들에서 치료효과를 보기도 했다.

▲ 넓은면적의 원형탈모

간단히 복용방법을 설명하자면, 성인의 경우 사이클로스포린 100mg을 1일 2회(200mg/d) 와 메틸프레드니솔론 2.5Tab~3Tab 을 1일 2회(20~24mg/d = Pd 용량으로 25~30mg/d) 투여했으며 사이클로스포린이 연질캅셀로 제작이 되어 있어 세세한 용량조절이 어려워 Kg당 2.5~4mg/Kg 의 범위 내에서 용량을 결정했고, 메틸프레드리솔론은 초기용량이 0.4mg/Kg(Pd용량으로는 0.5 mg/Kg)를 넘지 않게 조절했다. 메틸프레드니솔론은 1주 단위로 1T/d(4mg/d)를 감량하는 방법으로 6~8주를 사용했으며, 사이클로스포린은 메틸프레드니솔론을 모두 감량한 후에 경과를 보면서 50mg씩 4~8주에 걸쳐서 감량하는 방법을 사용했다. 이러한 방법을 사용한 46명의 환자들 가운데 88%는 임상적인 호전을 볼 수 있어서 유용한 방법으로 생각이 되나 투여 이전에 환자들에게 부작용에 대한 자세한 설명이 요구된다.

그 외에도 PUVA(Topical or Bath), 엑시머 레이저 등의 치료를 시도할 수는 있으나 모두 기기를 필요로 한 것들이므로 기존의 기기가 있는 경우에는 시도를 해 볼 수도 있겠다.

민복기  emd@mdjournal.net

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