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담석의 내시경치료의 모든 것 (Ⅰ)
본지 MD저널 창간 18주년을 맞아 우리나라뿐만 아니라 세계적으로 소화기 치료 내시경의 독보적 선구자이며, 연구하는 의사 심찬섭 교수의 옥고를 3회에 걸쳐 게재합니다. 항상 환자의 아픔을 먼저 생각하며 새로운 의술을 연구 개발하고, 세계화를 위한 국제학회 강연과 시연으로 우리나라 의료기술을 널리 전파하였으며, 논문 발표만도 360여 편에 달해 소화기계의 새로운 의료정보를 제공하는데 큰 보탬이 되었습니다. 많은 애독을 바랍니다.       
                                                            <편집자 주>

[엠디저널]① 담낭 천공을 동반한 급성 결석성 담낭염과 담관결석 환자에서 담도 내시경을 통한 담석 제거
89세 여자환자가 내원 3일 전부터 발생한 발열을 주소로 내원하였다. 내원 당시 total bilirubin 1.8 mg/dL, AST 23 IU/L, ALT 13 IU/L, WBC 13.96x 103/uL였다. 내원 당시 시행한 복부전산화단층촬영 검사 결과 담낭과 담낭관에 걸쳐 고음영 담석이 관찰되었고, 담낭 벽이 두꺼워져 있으면서 담낭 주변 조직 침윤 소견이 관찰되어 급성 결석성 담낭염으로 인한 담낭 천공이 의심되었다 (그림 1).

▲ 그림 1. 복부전산화단층촬영 검사 결과 담낭 내에 고음영의 담낭 결석이 관찰되고 (A), 담낭 주변 조직으로 체액 저류 (fluid collection)및 침윤 소견이 관찰된다 (B).

환자가 고령이고, 당뇨병, 고혈압과 같은 동반 질환이 있으면서, 거의 누워서 지내는 상태로 수술 및 전신마취에 의한 합병증의 위험성이 높아서 경피 담낭 배액술 (percutaneous gallbladder drainage)을 시행하고, 항생제를 투여하면서 보존적 치료를 시행하였다. 이후 환자의 전신상태가 호전되어 경피 담낭 배액관을 통해 담낭과 담관 조영검사를 시행하였다. 조영검사에서 담낭 내에 큰 충만 결손 (filling defect)이 관찰되었고, 담낭관 (cystic duct)을 통해 조영제가 잘 통과하여 담관이 조영 되었으나 원위부 총담관 내에 여러 개의 충만 결손이 관찰되어 총담관결석도 동반되어 있음을 확인하였다. (그림 2)

▲ 그림 2. 담관 조영술 검사에서 담낭 내에 큰 충만 결손이 관찰되고 (황색 화살표) 원위 총담관 내에 여러 개의 충만결손이 관찰된다 (적색 화살표).

상기 환자는 경피 담낭 내시경을 시행하여 담낭 결석을 제거하고, 내시경 역행성 담관 조영술을 시행하여 총담관 결석을 제거하기로 하고, 16Fr 담낭 배액관으로 교체하여 담관 확장을 시행하였다. 경피 담낭 내시경을 시행하여 담낭 내 결석을 확인하고, Holmium laser로 쇄석술을 두 차례 시행하여 담석을 모두 제거하였다. (그림 3)

▲ 그림 3. 경피 담낭 내시경으로 담낭 내에 진입했을 때 결석이 관찰된다 (A). Holmium laser (황색 화살표)로 결석을 분쇄하여 (B, C), 결석을 제거하였고, 담낭 내에 결석은 더 이상 관찰되지 않는다 (D).

담석을 모두 제거한 후 다시 담관 조영술을 시행하자, 역시 총담관 내에 여러 개의 충만 결손이 관찰되어(그림 4) 총담관 결석은 아직 남아 있는 것을 확인하였다.

▲ 그림 4. 담석을 모두 제거한 후 담낭과 총담관을 조영 했을 때 담낭 내에 보였던 충만 결손은 더 이상 관찰되지 않았으나, 총담관 내에는 여전히 여러 개의 충만결손이 관찰된다 (적색 화살표).

총담관 내에 남아 있는 결석은 내시경 유두괄약근 절개술 후 역행성 담관 조영술을 시행하여 경유두적으로 바스켓을 총담관 내로 삽입하여 결석을 제거하였다. (그림 5)  

▲ 그림 5. 내시경 역행성 담관 조영술 검사를 시행하여, 총담관 내에 남아 있는 결석을 바스켓으로 제거하였다 (A-C).

담관 조영을 하여 담낭과 담관 내에 결석이 더 이상 남아 있지 않는 것을 확인 후 경피 담낭 배액관을 제거하였고, 이후 특별한 합병증 없이 퇴원하였다. 급성 담낭염은 담낭의 염증과 관련되어 우상복부 통증, 발열, 백혈구 증가증 등이 나타나는 증후군으로, 가장 흔한 원인은 담석이다. 치료는 수액 공급과 항생제 투여, 통증 조절 등 보존적 치료를 함과 동시에 수술적으로 담낭 절제를 하는 것이 중요한 치료이다. 그러나 본 증례와 같이 담낭 절제수술 고위험군 환자의 경우에는 경피 담낭 배액관 삽입 또는 내시경 역행성 담관 조영술을 통한 담낭 배액을 시행하여 담낭 내 화농성 물질들을 배액하여 수술 전까지 담낭의 염증을 감소 시키는 것이 도움이 된다는 보고가 있다.

담도 내시경을 통한 담석의 제거는 상기 증례와 같이 수술 고위험군이거나, 고령의 환자에서 수술적 담낭 절제에 비해 낮은 이환율과 사망률을 보여 비교적 안전하다. 또한 담도 내시경을 통한 담석 제거의 성공율이 상당히 높다는 장점이 있다. 그 이유는 담낭 내부를 직접 볼 수 있기 때문에 큰 결석은 본 증례와 같이 레이저를 이용하여 쇄석이 가능하고, 아주 작은 결석도 모두 제거할 수 있기 때문이다. 그 외에도 담도 내시경 시술은 담낭 점막을 직접 관찰 할 수 있기 때문에 담낭염으로 수술 하여 우연히 발견 되는 1-2%의 담낭암도 조기에 발견할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 이전에 담석이 생겼던 환자에서는 재발할 위험이 있다는 것을 염두에 두어야 하며, ursodeoxycholic acid가 콜레스테롤 담석의 발생을 낮춰주고, 항염증작용이 있다는 보고가 있으므로, 이를 투여하는 것이 담석 재발의 예방에 도움이 될 수 있다.
본 증례는 수술의 위험도가 높은 고령의 환자에서 발생한 급성 결석성 담낭염 및 담관결석을 경피 담낭 배액관 삽입 및 항생제 투여를 통한 보존적 치료를 한 후 경피적 담도 내시경과 내시경 역행성 유두절개술로 담석을 성공적으로 치료한 증례이다.

② 간외 담관 담석의 내시경 치료
1974년 내시경 유두절개술(EST)이 소개된 이래로 총담관 결석의 내시경적 치료는 상당한 발전으로 해왔고 지금은 모든 총담관 결석의 가장 근본적인 치료 방법이 되었다. 내시경적 유두절개술 (endoscopic sphincterotomy, 이하 EST) 후 총담관 결석의 85%에서 90%는 Dormia바스켓(그림 6)이나 풍선 도관으로 제거가 가능하다. 10%에서 15%정도는 결석쇄석이 필요하고 결석 쇄석 방법으로는 기계적 쇄석, 전기수압쇄석, 그리고 레이저 쇄석 등이 이용되고 있다.
 
I.  내시경적 유두괄약근 절개술
    (Endoscopic sphincterotomy)후 담석제거

1. 내시경적 유두괄약근 절개술 (EST) EST후 총담관 결석의 85%에서 90%는 Dormia 바스켓이나 풍선 도관으로 제거할 수 있다(그림6). 

▲ 그림 6.  A: The black pigmented stone was removed by Dormia basket.

 B: The X-ray image shows multiple large stones in the common bile duct.

바스켓 또는 풍선도관의 선택은 시술자의 선호도에 달려있다. 그러나 결석의 크기가 위 두 부속 기구를 선택하는 데 가장 중요한 요소이다. Dormia 바스켓은 풍선도관에 비해 견인력이 좋기 때문에 일반적으로 큰 결석(1cm 이상)을 빼어내는데 더 좋다. 여러 개의 작은 결석들을 제거하는 데는 그물망과 같이 바스켓을 닫지 않고 열어 놓은 채로 제거하는 것이 용이할 수 있다.

풍선 도관은 풍선을 팽창시켜 담관을 폐쇄 시킴으로써 작은 결석들을 제거하는 데 도움이 된다. 또한 기존의 삽입한 유도선을 이용하여 간내 결석을 제거할 수 있고 쉽게 반복적으로 결석 제거 시도를 할 수 있는 장점도 있다.

결석을 제거함에 있어 하부 담관이 상부 담관에 비해 상대적으로 직경이 작고, 또 하부 담관의 협착이 존재하는 경우에서는 바스켓이나 풍선도관으로 결석 제거 시 하부 담관에서 결석이 끼어 제거하는 데 실패하는 경우도 있다. 결석 끼임(impaction)을 방지하기 위한 기술로는 조임근 절개술을 충분히 하여 유두부 개구부를 충분히 확보하거나 풍선도관을 팽창시킨 채로 유두부를 통과시켜 개구부를 충분히 넓혀주어 결석이 유두부에 끼임 현상을 막아 줄 수 있다.

II. 내시경적 유두괄약근 풍선확장술
    (Endoscopic papillary balloon dilation with lithotomy, EPBD-L)

내시경적 유두괄약근 풍선확장술(endoscopic papillary balloon dilatation, 이하 EPBD)의 방법은 오디 괄약근의 기능을 보전할 수 있을 뿐만 아니라 EST로 인한 합병증을 피할 수 있는 장점이 있다.

먼저 상부소화관내시경검사에 준하여 환자를 전처치한 후 십이지장경을 십이지장에 삽입하여 X-선 유도하에 총담관을 선택적으로 조영한 후 유도선을 총담관내에 삽입한 다음 이 유도선을 따라 6내지 8 mm의 고압력 정수압의 풍선을 총담관 내로 삽입한다. X-선 유도하에 풍선을 유두괄약근 부위에 적절히 위치시킨 다음 조영제와 생리식염수를 혼합한 액을 주입기를 이용하여 최대 12기압, 최대 풍선 직경 8mm~10mm까지 풍선을 확장시킨다(그림 7). 

▲ 그림 7-1. A case of large balloon dilation after minor ES in a patient with multiple large extrahepatic bile duct stones.

A: Retrograde cholangiogram shows multiple large stones that completely fill the extrahepatic bile duct. 

B,C and D: After minor ES, a large balloon is inflated up to 15 mm over the guidewire and through the sphincterotomized papilla. 

E: The papillary orifice is dilated fully and the bile duct mucosa is readily seen.

풍선의 확장시간은 유두괄약근에 의한 풍선의 압박소견이 완전히 소실된 시점을 기준으로 하여 60초정도 1차례 실시한다.

▲ 그림 7-2. CRETM Balloon Dilator A: Syringe/gauge assembly and inflation handle

 B: Dilating kit consisting of 8-, 10-, 12-, 15-, 18-, and 20-mm balloons

III. 어려운 총담관 결석의 치료
(Management of difficult common bile duct stones)

1. 어려운 결석 (difficult stones)의 정의

결석이 15mm이상으로 커서 Dormia basket 또는 풍선 도관으로 제거로 실패하거나 담관의 협착 상방에 결석이 존재, 담관에 꽉 끼어서 (impacted stone) 바스켓으로 잡히지 않아 담석 분쇄가 필요한 경우을 말한다. 결석을 분쇄하는 데는 기계적 쇄석법과 충격파 쇄석법이 있고, 대체법으로 담도 배액관을 일시적으로 삽입해 두어 결석을 분쇄를 유도 할 수도 있다.  

▲ 그림 8.-1 Olympus mechanical lithotriptor (LithoCrushV) A: Wire-guided lithotripter, B: Handle design

2. 거대 총담관결석의 제거법
가) 기계식 쇄석법(Mechanical lithotripsy) (그림 8)
기계식 쇄석법은 바스켓 카테터를 이용한 결석파괴방법으로 원리는 쇄석기(그림 8-1)를 이용하여 포획한 거대결석을 물리적 압력으로 파괴시켜 작은 절편으로 만들어 적출이 용이하게 하는 것이다.  본 쇄석기의 응용대상은 결석의 장경이 20 mm이상으로 비교적 큰 결석인 경우와 20 mm이하이더라도 비교적 유두가 작은 경우, 담관말단부의 협착이 긴 증례에서 매우 도움이 된다. 기계식 쇄석술의 장점은 수기적으로 종래의 바스켓 적출조작과 유사하여 비교적 간편한 편이며, 포획된 결석을 핸들회전 조작으로 강력한 압력으로 파괴시키고 효과는 즉효적이다. 그리고 EST자체의 합병증을 감소시킬 수 있는 장점이 있다.

▲ 그림 8-2. Cholangiographic views showing mechanical lithotripsy using an endoscopic mechanical lithotriptor 

to treat a common duct stone.

A: A large stone has been captured in the lithotriptor basket. B: The metal sheath is advanced up to the level of the stone. 

C: Mechanical lithotripsy is carried out by pulling the stone against the metal sleeve using a cranking device. 

D: The large stone is fragmented into multiple small pieces. 

E: The endoscopic view shows the multiple fragmented stones that have been removed with a Dormia basket.

나) 전기수압쇄석술(Electrohydraulic lithotripsy, EHL)
EHL은 액체 존재하에 결석 표면에서 고전압 방전을 발생 시켜 결석을 분쇄한다. 두 개의 전극 사이에서 축전기에서 발생한 18,000 V의 방전이 일어나 액체속에서 소위 유전체 방전 (dielectric breakdown)과 전리기체(plasma)를 발생한다. 3Fr 탐침이 개발되어 내시경으로 삽입이 가능하여 어려운 결석을 분쇄하는데 효과적이다. 그러나 EHL의 가장 큰 문제점은 잘못 방향을 잡아 담도벽에 탐침이 닿은 채로 방전으로 하게 되면 담도벽의 손상으로 출혈이나 천공을 유발 할 수 있다. 그러므로 담도경 직시 하에 시술을 시행하여야 한다.(그림 9)

▲ 그림 9-1. Mother-baby scope A: Babyscope, B: Mother-baby scope

다) 경구 레이저쇄석법 (Peroral laser lithotripsy)
Holmium dye laser로 담도 담석과 접촉 시에 담석을 쇄석하여 완전히 분쇄시켜 제거가 가능하고 더불어 생체조직과 접촉 시 조직의 손상이 심하지 않아 천공의 위험이 없다는 장점이 있으나, 비용이 비싼 단점이 있다. 그러나 EHL과 비교하였을 때 EHL을 위한 probe는 반고형적(semi-rigid)이어서 적용하는데 제한이 있는 반면, 레이저 probe는 glass fiber로서 유연성이 좋은 장점이 있다.

<다음호에 계속>

심찬섭  emd@mdjournal.net

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