[엠디저널]길을 가다보면 모퉁이를 지나가야 되는 경우가 생긴다. 어쩌면 우리 인생도 그러한 것같다. 1998년 IMF때 오랫동안 근무하던 수련 병원을 그만두고 집 가까이 작은 의원을 열었다. 그때부터 나는 동네의 꼬맹이들, 그 가족들과 희노애락을, 생로병사를 함께하는 터줏대감이 되어갔다. 강산이 두 번 변하는 시간을 보내며 갓난애기가 자라서 아동이 되고, 청년으로 자라나고 결혼을 하는 모습을 보게 되었고, 그 가족들과도 여러 가지 일들을 함께 의논하며 케어해 나가는 평범하고 소소한 시간들을 엮어 나갔다. 나의 또 다른 모퉁이는 나에게서 시작되었다. 내 건강이 문제였다. 실제로 많은 의사들이 가운입은 환자인 경우가 많다. 나도 그러했다. 의학적 치료로 스스로 한계에 부딪히며 몇 번이나 병원을 접을까 고민 하던차에 만난 기능의학, 건강보조식품에서 점차 기력을 회복해 나가며 가족, 친지들의 임상과 내 환자들에게 적용해 보며 나는 그 모퉁이를 돌았다. 

과거와는 달리 요즘 아이들에게서 몇 가지 다른 점이 눈에 띈다. 점차적으로 수가 줄어드는 것뿐 아니라 정서적인 면이나 사고, 면역 등에서 달라진 양상을 보인다. 하나나 둘을 키우다 보니 그에 반해 부모들의 기대감은 하늘을 찌른다. 

늘 최고의 아이들로 키우고 싶어하는 엄마들도 많은 반면, 아픈 아이들로 힘들어 하는 엄마들의 경우도 종종 볼 수 있다. 아이들은 어른들과 달리 에너지가 넘친다. 그게 정상이다.
그런데 그 정도가 지나치거나 혹은 아예 집중이 안 되는 아이들이 많다. 쉬쉬하던 옛날과는 달리 이제는 소아 정신과를 찾아 적극적으로 대응하는 경우가 대부분이다.
ADHD 진단을 받고 투약과 심리 상담을 하며 또 다른 고민을 한다. 언제까지 먹고 치료해야 하나? 좋아질 수 있을까…?
알려진 바와 같이 이 질환의 유병율은 전 세계적으로 5-10%이며, 우리나라는 2-13%로 보고되고 있다. 문제는 약 60%에서 성인기까지 증상이 지속되며, 종종 질환을 동반하는 경우가 많고, 20-25%에서 학습장애를 보인다. 
현재 치료로는 대부분 methylphenidate의 중추신경 자극제를 주로 사용하는데 70%의 환자에서 효과를 보인다. 이의 부작용 초기에는 불면, 식욕감소, 불안, 복부불편감, 두통, 체중감소, 성장부진, 공존 틱의 악화 등과 30%의 환자에서 반응하지 않는 문제로 atomoxetine, alpha-2 agonist, 항우울제, 항정신병 약물 등이 도입되어 비정신자극제로 쓰여지고 있다. 

그럼 그 원인은 과연 무엇일까?
명확히 밝혀진 원인은 없으나 일부 유전적인 요인과 임신 및 출생 전후의 환경적 요인 등이 복합적으로 작용하여 발달하는 뇌를 변형시킴으로써, 주로 대뇌의 prefrontal cortex-striatal network를 구조적
, 기능적으로 저하되어 발생하는 것으로 생각할 수 있다. 임신 2기에 이 질환의 발생과 관련된 대뇌 및 소뇌 이상으로 인한다는 주장도 제기되고 있다. 즉, 다양한 원인에 의한 이질적인 증후군으로 복합적인 뇌발달 과정의 이상이나 결함에 의한 최종경로로 간주된다. 
neuropsychologic findings으로는 병의 증상들이 frontal-striatal-cerebellar circuits의 dysfunction으로 인한 response inhibition, delay aversion, executive functioning의 underlying deficits에 기인함을 보여준다. 그중 환경적 요인은 임신 및 출산 중 합병증, 독성 물질에의한 노출, 기타 신경학적 손상 등이 제시된다.
얼마 전 한 TV프로그램에서 환경호르몬의 재앙에 대해 방영된 적이 있다.(body burden) 환경호르몬의 영향으로 여성들의 성선에 큰 영향을 미치며, 특히 모체를 통해 아이들에게 질환과 증상이 나타나는 심각성을 보여주었다. 
인구 절벽의 이 시대에 앞으로 태어날 우리의 후손들이 위험해지는 것이다. 실제 낮은 농도에서의 임신 중 수은 노출이 아이에게 ADHD 관련 질환을 야기한다는 보고도 있다. FDA에서는 일부 물고기 섭취를 주의하라고 권고하였다.

여기서 정상적인 뇌의 발달을 살펴보자 
몇 단계에 걸쳐 느린 발달을 하는 뇌는 수십억 개의 신경세포와 수백억 개의 시냅스연결로 이루어진다. 고차원적 인식기능을 하는 전두엽이 커다란 부분을 차지한다. 출생 전에 5개월에 이미 어느 정도의 모양을 갖추며 미성숙한 신경세포가 성인의 2-3배인데, 이의 50%이상이 apoptosis과정을 거쳐 출생 전에 제거된다. 출생시 대부분의 뇌영역에서 neurogenesis는 멈추게 된다.

만5세까지 뇌의 크기는 3배정도 느는데 이는 성인 total brain volume의 90%이상에 해당된다. 이것은 대부분 fiber tract의 수초화에 의한 것으로 정보교환의 속도가 급격히 증가한다. 수초화율은 운동 및 감각피질이 일찍 시작되고, 전전두엽피질은 늦게 성인기까지 지속된다. 또한 synapse는 3-4개월부터 급격히 증가하여 청소년기까지 지속되며 만2세에 최고치에 이르며 이후 pruning이 시작되어 한 세포당 1,000개로 되고 전전두엽에서 가장 늦게 이루어진다. 
그럼 ADHD 환자에서의 뇌의 변화는 어떠할까?

MRI상으로 보면 우선 뇌가 상당히 작다는 것을 알 수 있다. 특히 circuit, frontal brain lesion, basal ganglia, cerebellar hemisphere, sub-region of the cerebellar vermis total brain volume이 전반적으로 감소되어 있다. 전두엽 특히 전전두엽이 작아져 있다. caudate의 volumetric &asymmetry 차이가 존재하며 putamen의 혈류감소를 보인다. globus pallidus의 감소도 보인다. 소뇌에서도 반구용적의 감소와 vermal volume도 작다. white&gray matter의 감소도 보인다. 
대체로 뇌용적이 적을수록 증상이 더 심하게 나타난다. 이런 용적감소는 유전적, 환경적 요인들로 인한 nonprogressive deficit을 의미한다. 가장 특징적 변화는 소뇌이다. 소뇌의 vermis는 dopamine-transporter-like immunoreactive axon을 선택적으로 포함하고 있다. ADHD 병인에 있어 도파민의 역할을 비추어볼때 소뇌에서의 변화가 매우 의미있게 된다.
여기서 또 중요한 것은 뇌는 유전자에 의해 기본 골격이 짜여 지긴 하지만 아주 구체적인 것은 유전적으로 결정된 토대를 바탕으로 경험에 의해 최종적인 형태와 연결을 이루는데 이런 과정을 developmental plasticity라고 한다. 이는 일생을 통해 필요시 새로운 neural connections을 형성해 감으로써 환경에 적응해 나가는 기전인 것이다.

이러한 정상적인 생성과 가소성에 있어 영양소의 역할은 어떠할까?
근본적으로 우리의 모든 세포는 그생성 과정에 있어 영양소가 필수적이다. 뇌도 마찬가지로 모든 영양소가 골고루 들어가야 한다. 특히, 필수당의 공급이 중요하다. 예를들어 polysialic acid(PSA)는 뇌세포 발달, neural plasticity 유지에 핵심적인 역할, cell migration과 plasticity 조절, BDNF에 대한 neuron의 적절한 sensitivity 유지, 중추신경계 보수, 상처받은 부위에 neural stem progenitor cell의 증가에 관여한다. 특히, “특정 발달 단계에서 올바른 synaptic targeting과 circuit formation에 PSA의 적절한 양의 유지가 필수적이다. 만약, 자궁 안에서 이러한 과정이 적절히 형성되지 못하면, 신경발달학적인 후유증 즉, psychiatric disorder를 유발할 수 있다. 출생 후에도 뇌의 변화는 활발한데, 이때의 문제점은 신생아에서 sialic acid interconversion activity가 낮다는 것이다. 이러함으로 인해서 적절한 영양소의 공급이 중요한데, 모유가 훌륭한 공급원이 될 수 있다. PSA외에도 일부 glycan-mannose, forms of heparin sulfate” 등이 시냅스에 위치해 있다. 

이러한 사실을 바탕으로 영양소를 투여했을 때, 환자들의 반응은 어떠할까? 
실제 약물투여 뿐 아니라, 비약물치료를 함께 시행하는 경우가 많이 있다. 그 방법으로는 부모 교육과 훈련, 인지행동치료(집단 혹은 개인), 사회적 기술훈련, 가족치료, 놀이치료(개별적인 psychotherapy), nontraditional therapy(art therapy, herbal therapy) 등이 있다. 

본원에서의 사례를 나누어 볼까 한다
잦은 감기와 질병으로 병원을 자주 찾던 두 형제가 있었다. 그중에 큰 아이는 자라면서 서서히 ADHD 증상을 보이기 시작하였다. 급기야 엄마는 아이를 소아정신과에서 치료를 시작하였고, 그 무렵 본원에서 영양 요법을 권하여 병행하게 되었다. 생각보다 그 아이는 잘 따라주었고, 점차 달라지기 시작하였다. 초기에 약의 부작용으로 약을 줄여서 투약할 수밖에 없는 상황이었다. 영양요법으로는 당영양소, 비타민, 미네랄, 유산균, 단백질, 항산화제 등 Mayo clinic의 기준에 준하여 시행하였다. 점차 약의 부작용에서 벗어나고 힘이 없던 아이가 생기가 돌면서 집중 시간이 점차 늘었다. 그와 아울러, 몸무게, 키, 악력 등 신체변화도 커지고 면역력도 좋아졌다. 식사량도 늘었다. 동생은 증상은 없었으나, 함께 투여함으로써 변비증상이 개선되고 면역력이 좋아졌다. 병원 내원 횟수가 점차 줄고, 이제는 가끔씩의 상담만 하러 온다. 그 아이가 책상에 앉아서 글을 쓰던 모습을 엄마가 사진으로 보내왔다. 

오랜 기간동안 아픈 아이들을 보아오면서 단순한 질병 치료뿐 아니라, 그들에게 좀 더 근본적인 도움을 주고 싶다는 생각을 많이 해왔다. 그래서 가족처럼 가깝게 그들을 대해오고 케어해 왔다. 이제 투약 뿐 아니라, 그들에게 생활습관 교정과 식사요법, 영양요법으로 그들을 도와주면서 과거보다 많은 결과를 내게 되었다. 꾸준히 시행하면서 아이들은 점차 건강해졌고 가족들은 더 행복해졌다. 당영양소를 포함한 영양요법은 아이들뿐 아니라, 많은 이들에게 실질적으로 근본적인 도움을 준다. 이유없이 아프던 영유아, 뚜렷한 원인없이 발달이 늦는 아이들, 집중이 안되거나 표현할 수 없는 증상이나 외모를 가진 아이들에게 꾸준한 영양요법은 성장과 발달, 면역과 집중에서 혹은 내외적인 엄청난 변화를 가져다준다. 우리는 그야말로 잃어버린 영양소 시대에 살고 있는 것이다. 

자주오던 아이들이 이젠 밝은 얼굴로 가끔 접종과 영양상담을 위해 내원한다. 쑥쑥 커가는 아이들이 웃으며 병원을 나설 때, 나는 생각한다. 나의 선택이 틀리지 않았음을. 그래서 그 모퉁이를 잘 돌아왔고, 이제는 더 많은 이들에게 참된 건강과 행복을 주며 함께 하고 싶다.