[엠디저널]세계 최대 비만국가인 미국이 지난해 11월부터 비만 수술에 보험이 적용되기 시작했다. 이에 MD 저널은 한국의 상황과 비교하기 위해 미국의 지침서를 소개하고자 한다. 이를 통해 한국과 미국의 의료 제도 및 비만에 대처하는 모습을 비교해 본다. 

The skinny on weight loss surgery
격언에도 ‘아는 것이 힘이다‘라고 나온다. 특히나 삶을 바꾸는 변화를 만들고 싶어하는 사람들에게 이 말은 정말로 맞는 말이다. 의사들도 알고 있듯이 많은 환자들이 가장 하기 힘든 결정은 의사를 찾아서 병원에 오는 것이다. 반면 의사들은 환자들이 제대로 된 대답을 듣기를 원한다. 우리의 일은 환자들에게 제대로 된 수술적인 선택지들을 제공하는 것이다.
요즘의 체중 감소 수술 시대에서는 여러 종류의 수술들이 존재한다. 전통적으로 ‘제한적인 수술’이라 불리는 것에서 ‘영양 흡수를 억제’하는 수술에 이른다. 제한적인 수술은 당신의 위를 작게 만들어서 음식이 골프공 모양의 위에 들어가서 소화 된다. 제한적인 수술을 하게 되면, 음식이 위에 들어가게 되면 의사는 소장을 변형시키지는 않으므로 기존과 같이 정상적으로 소화가 된다. 하지만 소화계에서 실제의 메커니즘은 복잡한 상호교류가 있다. 당신의 소장이 뇌와 소통하는 방식을 바꾸어 버린다. 영양 흡수를 억제하는 수술에서는 환자의 입은 대장에 기본적으로 연결되어 있다. 이런 수술들이 지나고 음식은 긴 소장을 거의 우회한다. 섭취한 음식의 영양분 대부분을 흡수하지 못하고 다른 수술에서 보이는 동일한 중요한 호르몬 변화를 보이지 못한다. 대부분의 외과의사는 이 수술이 너무 극단적인 이유로 더 이상 수술하지 않으며 영양 흡수를 억제하는 수술은 잠재적인 건강상의 위험이 크고 수술로 인한 이점이 적다.

오늘날의 좋은 소식은 이러한 스펙트럼의 가운데에 있는 수술이 있다는 것이다. 이제는 ‘제한적인 수술’들이 있는데 Roux-en-Y 위 우회술 (19세기 외과 개척자와 이 수술이 이루는 구성 모두에 대해 지명 됨), 조정 가능한 위 밴드, 또한 매우 인기 있는 슬리브 위절제술이 그 예이다. Roux-en-Y 위 우회술과 슬리브 위 절제술은 중요한 호르몬을 조절하는 것과 결합되어 원하는 결과를 얻는다. 이것이 어떤 것이냐 하면 의사가 위장을 작게 만듦으로서 당신은 다르게 먹어야 하고, 음식을 잘 씹어야 한다. 하지만 당신 위의 해부학적인 변화는 당신의 신체가 어떻게 음식물들을 처리하고 반응하는지 바꾸어 버린다. 이러한 수술들은 당신의 생리학적인 변화를 일으켜 굶주림 수준을 변화시키고 적은 양을 먹더라도 만족할 수 있게 합니다. 위의 세 가지 수술들은 최고의 위험 대비 이익을 갖는 것으로 입증되었다.

위 우회술을 하게 되면 소장은 위의 약 1.5 -2 피트 아래로 절단되어서 외과 의사에 의해 만들어진 위장 주머니에 부착이 된다. 장의 다른 부분은 밑쪽에 재결합되는데 이는 담즙과 다른 소화액이 쉽게 흐르고 음식과 잘 섞이도록 위해서다. 이로 인해 음식물은 새로운 위 주머니에서 소장의 밑부분으로 평소보다 더 빨리 이동하게 된다. 위 우회술과 슬리브 절제술은 확실히 위 밴드보다는 더 보장된 체중 감량 효과를 제공하지만 집도의가 장을 자르고 재결합하는 과정이 있기 때문에 초기에 약간의 위험이 더 있을 수 있다. 수술 후에 환자의 음식 섭취는 줄어들고 신체의 음식 흡수가 이전보다 효율적이지 않기 때문에 수술 후에는 영양 결핍을 보충하기 위해 비타민을 평생 동안 섭취해야 한다.

초기의 밴드 수술의 경우에는 고정된 크기의 링을 사용해서 수술을 한 반면, 요즘에는 위밴드를 이용함으로서 제한되었던 것들이 조정 가능하게 되었다. 위밴드의 단점 중 한가지는 당신이 원하는 만큼 체중을 줄이지 못할 가능성이 있다는 것이다. 왜냐하면 다른 종류의 체중 감량 수술보다 위밴드 수술을 받은 환자들의 경우 일종의 "속임수"가 조금 더 쉽기 때문이다. 예로 칼로리가 높은 액체를 주로 마시는 경우인데 의사는 위로 넘어오는 액체를 못 오게 할 만큼 밴드를 꽉 조이게 할 수 없다. 밴드는 물을 마실 수 있을 만큼 충분한 공간이 필요하기 때문이다. 따라서 당신이 탄산음료나 아이스크림에 취약하다면 아무리 올바르게 위치된 밴드 수술을 받았더라도 체중 감량을 얻지 못할 수도 있다. 수술 후에도 당신의 뇌가 여전히 배가 고파서 자발적으로 과식을 멈추게 못할 경우에는 슬리브절제술이나 위 우회술이 더 나은 수술 방법일 것이다. 위 우회술 및 슬리브 수술을 통해 특정 종류의 음식을 섭취하게 되면 몸이 안 좋아질 수 있으므로 최소한 수술 후 초기에는 건강한 생활 습관을 유지하고 기본적으로 체중 감량을 해야 한다. 

반면 위밴드는 신체를 덜 건드리고 전반적으로 다른 체중감량 수술들보다 덜 침습적이다. 위 우회술이나 슬리브 수술보다 밴드의 경우에는 체중 감량 효과가 더 적긴 하다. 하지만 위밴드 수술을 받음으로서 충분한 당뇨 조절, 혈압 관리, 수면 무호흡증, 및 과체중으로 인한 다른 합병증들이 호전되거나 역전될 정도로 충분한 체중 감량은 된다.

우리는 당뇨병이 만성적이고 평생 지속되는 질병이라는 것을 기억하고 있을 것이고 위밴드는 결국에는 손상되어서 고치거나 제거가 필요한 장치이다. 따라서 지속적인 당뇨병 관리법을 찾고 있는 매우 심각한 당뇨병(및 동반 질환)이 있는 사람들에게는 우회술이나 슬리브 위절제술이 적극 권장된다. 요즘 나는 위밴드를 추천할 때, 위 우회술이나 슬리브 절제술을 원하지 않거나 신체적으로 불가능할 때만 권고를 한다. 나는 위밴드가 식이요법이나 운동만을 하는 것보다는 좋은 체중감량 선택지 중에 하나라고 생각하고 환자가 이전에 체중 감소를 달성하고 유지하는데 성공적이지 않았을 경우에 추천을 한다.  

슬리브 절제술은 가장 최근에 추가된 수술 옵션이고 위 우회술과 위밴드의 중간 정도의 체중 감량 효과가 있는 수술이다. 슬리브 절제술을 보통‘the sleeve’라고 부르고, 위의 80 ~ 90 %를 제거한다. 환자는 이제 식도와 거의 같은 지름을 가진 긴 튜브 형의 위를 식도와 유문(위에서 십이지장 혹은 소장으로의 입구 부분)에 연결한다. 환자는 위의 저장 기능을 많이 상실하게 된다. 새로운 위의 크기는 약 100-150cc이고 이것은 작은 바나나 혹은 탄산  음료 반 캔 정도의 크기 밖에 안 되며 음식물로 빠르게 채워진다.  
우리의 소장은 그저 음식물을 흡수하거나 운반하는 속이 빈 튜브가 아니다. 호르몬들이 소장에서 분비가 되는데, 이로 인해 굶주림, 포만감, 그리고 음식의 당을 처리하는 과정에 관여를 한다. 따라서 굶주림은 우리가 먹는 음식의 양 이상으로 조절이 된다. 여러 종류의 음식들이 소장에서 호르몬에 영향을 준다. 슬리브 위 절제술을 받은 후 위의 크기가 줄어들고, 이와 복합적으로 줄어든 위의 크기만큼 위에서 분비되는 호르몬인 그렐린(굶주림 호르몬)의 생산이 없어지게 된다. 이로 인해 몸 전반적으로 호르몬의 균형이 변화하게 된다. 결국, 위 우회술을 하는 것보다 더 적은 조작으로 더 적게 먹는 것이 가능하게 된다. 슬리브 위 절제술은 현재 널리 사용되고 있으며 비만 치료에서 필수 수술법이 되었다. 위 우회술과 슬리브 절제 수술은 체중 감량 수술 중에서 약 90 %를 구성하며 위 밴드와 다른 술기들이 나머지 10 %를 차지한다.

슬리브 위 절제술을 받을 때의 위험한 정도는 위 우회술을 받았을 때의 위험성과 거의 같다. 위의 대부분을 잘라내었을 때, 위의 가장자리를 따라 크고 긴 스테플러 라인이 남게 되고, 만약 이것이 잘 치료되지 않으면 누출이 일어나서 감염의 위험성에 노출 될 수 있다. 그리고 만약 당신이 당뇨병이라도 있게 된다면 수술 부위는 원래보다 덜 치유가 될 수도 있다. 따라서 사람들은 슬리브 위 절제술와 관련된 확실한 체중 감소 효과를 좋아하지만 당신이 당뇨병이 있거나, 고령, 심각한 과체중인 경우에는 이러한 종류의 수술로 합병증이 생길 위험이 더 크다.

오늘날 수행되는 대부분의 체중 감량 수술들은 극도의 제한이나 음식물의 흡수를 막는 전략보다는 제한적인 테크닉과 호르몬 조절을 결합하여 체중 감량 목표에 도달하도록 돕는다. Roux-en-Y 위 우회술, 위 밴딩 및 슬리브 절제술와 같은 수술들은 현재는 모두 복강경으로 수술을 한다. 복강경은 매우 작은 절개를 하고 기구를 넣어서 수술을 하는 것인데 예전에 개복수술을 할 때처럼 큰 절개를 하지 않는 장점이 있다. 작은 절개를 하면 회복 기간은 그 어느 때보다 짧아지며 최소 침습 수술의 보급으로 수술 위험이 크게 감소하였다.
 그러나 착각하지 말아야 할 것이 모든 수술에는 위험이 따른다. 모든 수술은 신중히 고려되어야 한다. 특히 체중 감량을 위한 수술들은 당신의 전적인 관심과 헌신이 필요하다. 나는 이것을 아무리 강조해도 지나치지 않다고 생각한다. 당신에게 이런 수술들의 과정에 대해 설명을 하고 당신이 확신을 가지게 하는 것이 당신을 안전하게 지키고 건강하게 하는 것이다. 

<다음호에 계속>