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New Advance in Management of Post-prostatectomy Incontinence

  • 입력 2007.04.01 00:00
  • 기자명 emddaily
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[1L]우리나라에서도 국소적인 전립선암의 빈도가 폭발적으로 늘어나고 있는 추세이며 국소 전립선암의 근치적 치료를 위한 일차적인 방법으로 근치적 전립선절제술의 시행 빈도도 증가되고 있다. 근치적 전립선적출술 후에 발생하는 복압성요실금은 발생빈도가 8~77%로 보고될 정도로 빈도가 많으며 저자에 따라 차이가 있다. 이러한 요실금의 치료는 골반근육운동과 같은 비수술적 치료에서부터 인공괄약근 삽입술 등 다양한 수술법이 시도되고 있다. 복압성 요실금이 보존적인 치료에도 불구하고 수술 후 6~12개월 이상 지속될 경우에는 수술적 치료가 필요하다. Bulking agents는 시행 초기의 기대와 달리 지속적인 성공률은 높지 않고 현재까지 근치적 전립선적출술 후 발생한 요실금의 표준치료는 인공요도괄약근 삽입수술(artificial urinary sphincter)로 인정되고 있다.● 비수술적 치료비수술적치료로 골반근육운동, 생체되먹임을 동반한 골반근육운동, 피부신경전기자극, 직장전기자극, 체외자기장치료 등이 시도되고 있으나 이러한 방법의 대단위 연구보고는 없다.Yokoyama 등은 골반근육운동만 시행하는 것보다 직장전기자극과 체외자기장치료가 근치적 전립선 절제술 시행 후 발생하는 요실금의 빠른 회복에 도움이 된다고 하였다.반면에 Wille 등은 골반근육운동과, 골반근육운동과 더불어 항문주위 전기자극 및 생체되먹임을 전향적으로 시행 관찰하였으나 요실금의 회복에 차이가 없음을 보고하였다. Parekh 등 골반근육운동 시행시 요실금의 회복이 조금 더 빠르나 수술 후 1년째 요실금의 정도는 골반근육운동을 시행하지 않은 군과 차이가 없다고 하였다.근치적 전립선적출술 후 발생한 요실금에 대한 비수술적 치료는 대부분 효과가 없거나 회복을 미약하게 앞당기는 수준에 머물러 이러한 비수술적 치료의 시행 여부에 대해서는 논란이 있고 이에 대해서는 향후 대단위 전향적 연구가 필요하리라 본다.● 수술적 치료1. Bulking agentsBulking agent의 요도 내 주입은 근치적 전립선 절제술 후 요실금의 치료를 위해 현재까지 많이 사용된 방법이다. 그러나 장기적인 효과는 미미하며 특히 collagen과 같은 re-absorbable agent의 경우 1년 후 효과가 급격히 떨어져 Westney 등은 평균 6개월간 효과가 있다고 보고하였다. Westney 등은 주로 근치적 전립선적출술 후 발생한 내인성 요도괄약근기능부전 환자들을 대상으로 경요도적 콜라겐 주입수술을 시행한 결과 장기 추적관찰에서 평균 유지기간이 6.3 8.14개월로 보고하였다. 그리고 완전하게 요자제를 회복한 사람(17%)도 평균 유지기간은 11.1 8.87개월에 불과하였다. 따라서 근치적 전립선적출술 후의 경요도 콜라겐 주입술은 단기간 치료효과를 갖는 치료로서 침습적인 수술을 원치 않거나 부적합한 환자만이 대상이 된다고 하였다 Secin 등은 8명에게 주입물질로 pyrolytic carbon microspheres(Durasphere)을 이용한 연구에서 요실금이 소실된 환자는 없었고, 중앙값 5개월(9.9~12개월)의 추적관찰 기간동안 5명(62.5%)의 환자가 추가적으로 좀 더 침습적인 수술을 원하였다고 보고하였다.최근 들어 bulking agent는 단기적인 효과만을 예상하거나 더 침습적인 치료가 어려운 환자에게서 주로 시도되고 있다.2. Artificial urinary sphincter AMS 800 인공요도 괄약근은 근치적 전립선 절재술 후 요실금 치료에 있어 가장 성공률이 높으며 현재까지 표준적(gold standard) 치료로 자리 잡고 있다. 그러나 합병증의 발생이 비교적 높은 편으로 47명의 환자를 평균 36개월 추적 관찰한 simon 등의 보고에 의하면 23.4%의 환자에서 1개 이상의 합병증이(mechanical failure 19%; infection10.6%, erosion 4%, bladder stone 2%) 발생하였다. 따라서 이러한 합병증을 교정하기 위한 재수술을 필요로 하는 경우가 높아 수술 후 평균 25.5개월에 21%의 환자에서 한번이상의 재수술을 시행하였다. 수술 후 평균 36개월째 social continence rate와 환자 만족률은 각각 87%와 95.7% 였다. 저자들은 인공요도 괄약근은 높은 요자제율과 만족도를 보인다고 하였다.3. Slings인공괄약근보다 morbidity를 줄이면서 더 자연스러운 배뇨를 목적으로 시행되고 있으며 여성 복압성요실금의 수술법을 도입한 것이다. Sling material은 크게 autologous과 artificial material로 나뉘고 여러 가지가 사용되고 있으나 특별히 우수한 것은 없는 실정이다. 수술법은 sling material을 삽입하는 위치와 방법에 따라 차이가 있으나 요도를 압박하여 요실금을 개선한다는 기본 목적은 같으며 bulbourethal sling, perineal sling, transobturator sling, simultaneous sling 등이 있다. 이들 방법들은 단기적으로 1년째 50~80%의 성공률을 보이며 합병증이 적다는 장점이 있으나 아직까지 인공괄약근의 성공률에 미치지 못하며 특히 장기적인 효과에 대해서는 연구가 부족한 상황이다. 1) Bulbourethral slings Bulbourethral slings은 효과적이고 장기간 지속되는 장점이 있지만 숙련된 술자들에게도 쉽지 않은 정교한 시술이다. 게다가 다른 신체부위의 자가 조직을 얻음으로써 이환율이 높아질 수 있다. Stern 등은 95명의 근치적 전립선적출술 후 복압성 요실금 환자를 대상으로 tetrafluoroethylene을 이용한 성적을 보고하였다. 저자들은 4년간의 추적관찰에서 bulbourethral slings이 근치적 전립선적출술 후 복압성 요실금의 치료에 효과적이라고 하였고, 특히 방사선 치료를 시행 받은 환자에서도 어느 정도 효과가 있다고 하였다.Dikranian 등은 36명의 환자를 대상으로 porcine dermal collagen을 이용한 군에서는 56%가 완치된 반면에 silicone-mesh를 이용한 군에서 87%가 완치되었다. 가장 흔한 합병증은 일시적 요폐로 porcine dermal collagen군과 silicone-mesh군에서 각각 5%, 12%에서 발생하였다. 이들은 이 술식이 비교적 합병증이 적고 silicone-mesh를 이용하는 것이 더 높은 성공률을 보인다고 하였다.John 등은 16명의 환자를 대상으로 porcine dermis를 요도 밑에 부착하고 polypropylene을 이용한 후치골 슬링수술을 시행하였고 porcine dermis로 보완된 bulbourethral sling은 이환율과 합병증이 적은 새로운 수술방법이라고 할 수 있으나 인공요도괄약근에 비하여 치료효과가 낮았다. Schaal 등은 Dacron 혹은 polypropylene을 이용하여 30명의 환자들에서 시행한 결과를 보고하였다. 합병증으로는 심한 잔뇨량 1명, 감염으로 인한 슬링 제거 2명, 슬링의 조절을 위해 재수술 3명이 있었고 총 66.7%의 환자가 완치되었다. 이러한 다양한 슬링 수술법은 중등도 이상의 복압성요실금 환자에서 치료법으로 고려될 만한다.2) Bulbourethral slings with bone anchoring(invance)후치골슬링수술이 기술적인 어려움이 있어 수술을 쉽게 하기위한 다양한 방법들이 개발되었고, 그 중 하나가 슬링을 뼈에 고정하는 방법이다.Cerqueira 등은 10명의 환자에서 슬링을 치골가지에 나사를 이용하여 고정하는 방법(Invance)을 시행하였다. 9개월 추적 관찰 동안 80% 완치율을 보였고 심각한 합병증은 없었으며 기술적으로 어려움 없이 높은 수술 성공률을 나타내어 인공요도괄약근 삽입수술의 대체방법으로 제안되었다.Fassi-Fehri 등은 좀더 높은 합병증을 보고하였는데 22명을 대상으로 한 보고에서 회음부혈종 1명, 수술후 급성 요저류 4명, 감염으로 인한 슬링제거 1명과 통증의 지속 5명이 있었다. 총 50%의 환자가 완치되었고 22.7%의 환자는 증상이 개선되었지만 27.3%의 환자는 실패로 간주되었다. 저자들은 경도 혹은 중등도의 요실금 환자 치료로써 간편하면서 효과적인 수술이라고 제안하였다.Rajpurkar 등은 46명의 환자를 대상으로 한 보고를 하였고 평균 24개월의 추적조사에서 37%의 환자가 완치되었고 37%가 패드 하루 사용량 1~2장으로 개선되어 총 74%의 수술 성공률을 보였고 70%의 환자가 수술에 만족하였다.Invance 수술은 비흡수성 재질을 사용하는 경우에 우수한 치료효과를 보였다. Samli 등은 비흡수성과 흡수성 재질을 이용하여 수술을 시행하였고 비흡수성 그룹에서 96.2%의 수술 성공률을 보인 반면에 흡수성 그룹은 8.3%에서만 효과를 나타냈다.3) Male perineal slingCetinel 등은 polypropylene-mesh tape(PMT)을 이용한 새로운 수술을 제안하였다. 회음부의 중앙선을 절개하고 트로카를 이용하여 PMT 슬링을 회음막(perineal membrane)의 양쪽을 통과한 후 치골상부로 빼내는 방법이다. 테이프의 장력은 역행성 괄약근압 측정을 통하여 약 30~50cmH2O 정도로 조정한다.Rios 등은 자가 간막과 뼈고정 방법을 이용한 회음부 수술을 제안하였으며 인공물질을 이용함으로써 발생할 수 있는 요도 미란 등의 위험을 줄이고 비용의 절감을 이룰 수 있다고 하였다.4) Transobturator slingPalma 등은 남성에서 transobturator sling을 이용한 중례를 보고하였다. Silicone foam pad를 trans-obturator 접근을 통하여 요도에 고정하였다. 7개월의 추적관찰 기간 동안 패드의 하루 사용량이 6장에서 1장으로 줄어들어 인공요도괄약근 삽입수술의 대체방법으로 고려될 수 있다고 하였다. 하지만 이 수술법은 요도의 협착이나 꼬임, 후부요도와 방광 입구를 고정시키기 어려운 점 등의 문제가 있기 때문에 더 많은 환자에서 시행한 후에 유효성을 평가할 수 있을 것이다.● 결 론최근 새로운 기술과 인공물질들이 개발되어 근치적 전립선적출술 후의 복압성 요실금에 대한 다양한 새로운 수술법이 제시되고 있다. 현재까지는 인공요도괄략약근 삽입술이 가장 우수한 표준적 치료법으로 인정되고 있으나, 요실금이 경증이거나 중등도인 경우에는 새로운 수술적 치료도 효과적일 것으로 기대된다.