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Where We Are Now in BPH? : Treatment-Related Field

  • 입력 2007.04.01 00:00
  • 기자명 emddaily
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모든 질병의 치료의 역사는 최근 수세기간 괄목한 만한 성장을 이루어왔지만 그 중에서도 전립선비대증의 치료는 특히 눈부신 성장을 이루어왔다. 20세기 초부터 전립선비대증의 고전적인 치료는 개복 전립선적출술이었다가 1970년대에 와서야 전립선비대증 치료의 ‘gold standard’인 경요도 전립선 절제술(TURP)이 성행되기 시작되었고 최근 15년간 임상연구의 발달에 힘입어 전립선비대증의 치료에 대한 수많은 약제가 개발되어 외과적 질병으로만 인식되어 왔던 전립선비대증이 내과적 치료로도 개선될 수 있는 질병으로 바뀌었다.아울러 1990년대부터 최소 침습치료의 개념이 도입되면서 새로운 치료방법이 나올 때마다 그것이 최소 침습치료법이라고 소개되어 그 효능은 대개 고전적인 수술방법보다는 떨어지고 약물치료보다는 우수하다고 알려져 있다.이러한 치료방법의 변화의 추세를 살펴보면 치료의 효과보다는 치료방법의 간편성, 부작용의 최소화 및 경제적인 요인 등이 우선시되어 발달되어 왔음을 알 수 있다. 즉, 개복수술이 증상 호전이 가장 우수하면서 실패율이 가장 적은 치료방법임에는 누구나 생각하면서도 반면에 그에 동반되는 부작용 및 외국의 경우 그 경제적 비용이 만만치 않아 그보다 덜 침습적인 TURP가 개발되었다.정확히 어느 시점부터 TURP가 전립선비대증치료의 gold standard가 되었는지는 꼬집어서 말할 수는 없지만 덜 침습적인 치료방법을 추구하는 흐름에 따라 점진적으로 시행이 되어가다가 표준적인 치료방법으로 자리를 잡았을 것이다. 하지만 TURP는 그 술기의 학습곡선을 극복하는 데 시간이 소요되어 능숙하게 시행되기까지는 수많은 경험 및 시행착오를 거쳐야 하고 전립선의 용적에 비례해서 발생하는 합병증 또한 무시할 수 없다.그러다가 최근 15년간 TURP의 한계를 극복할 만한 새로운 수많은 전립선비대증의 치료방법들이 개발되었는데 그 배경에는 여러 요인들이 작용한다. 고령화 추세에 따라 점점 늘어나는 전립선비대증 환자의 치료를 독점적으로 담당했던 비뇨기과의사로부터 다른 영역의 의사, 특히 primary care physician들이 치료할 수 있도록 하는 사회적 요구(이것은 약물치료 개발의 주 명분 중 하나임), 수술을 시행하기에 위험도가 높은 환자를 치료해야 하는 요구, 항혈전제 또는 항응고제를 투여 받는 환자군에서 출혈량을 줄일 수 있는 방법의 개발, 크기가 큰 전립선비대증을 간편하게 치료할 수 있는 방법의 개발 그리고 전립선비대증을 수일간 입원해서 치료하지 않고 당일로 치료할 수 있는 방법의 개발(요즘 다른 질환에서도 당일 수술 및 치료법의 개발이 화두임)등이다.현재 전립선비대증의 치료에 약물치료는 그 확실한 영역을 차지한다는 것은 의심의 여지가 없다. 많은 연구결과에서 약물치료군이 위약군보다 단기적으로나 장기적으로나 그 효능이 우수하다는 것이 입증되었다. 시장에 나와 있는 많은 알파 차단제들 그 효능이 서로 비슷하고 부작용면에서 약간 차이가 나는 것으로 알려져 있다. 즉, 대부분의 알파차단제들은 위약보다 의미 있는 증상개선 효과 및 요속 개선효과를 보였고 뚜렷이 어느 특정한 약이 우수하지는 않다. 모든 알파 차단제 연구의 탈락률이나 부작용도 수치상으로는 비슷하나 내용면으로 봤을 때 doxazosin, terazosin, alfuzosin은 현기증이나 저혈압 등과 같은 부작용이 많은 반면 tamsulosin은 역행성사정 및 비충혈 등과 같은 부작용이 많았고 2006년에는 특히 Floppy iris syndrome에 대한 보고가 많았다.그리고 2006년부터 새로운 알파 차단제인 nafdopidil과 silodisin에 대한 보고도 증가하고 있다. 전립선의 용적이 클 때에는 5알파환원효소 억제제와 알파차단제와의 병용투여가 효과적이라는 것은 MTOPS에 의해 어느 정도 입증되었는데 어느 정도의 용적이 큰 것인가에 대해서는 아직까지는 의견이 분분하다. 대부분의 비뇨기과 의사들은 40ml 이상이면 용적이 크다는 것에 이견이 없으나 30~40ml의 크기에서는 논란이 많으며 최근 보고에서는 25ml 이상의 크기에서도 병용요법이 효과적이라고 주장하기도 한다. 다른 약물치료의 큰 축인 생약도 전립선비대증에서 효과적이란 보고도 많이 있으나 알파 차단제나 5알파환원효소 억제제만큼 잘 입증되어 있지는 않은 실정이다. 전립선비대증의 약물치료에서 또 다른 큰 관심사는 저장증상이 동반될 때 항무스카린성 약제사용의 적합성인데 최근의 여러 보고에서 그 효능 및 안정성이 어느 정도 입증되었으나 향후 더 대단위 연구들 통해서 검증이 되어야 할 것이다.고전적인 TURP를 대체, 보완할 만한 수술적 방법의 개발에 대한 연구가 이루어졌는데 delivery unit 및 current generators의 향상으로 출혈량을 줄이려는 시도가 많았다. Rolling electrodes, thick loops, bipolar loops와 같이 기존의 standard loop를 변형시키는 시도도 있었고 intermittent 및 bipolar generator를 이용한 연구도 많이 발표되어 출혈량을 줄이면서 기존 TURP의 임상성적에 버금가는 결과를 보였으나 아직까지 확실하게 TURP의 gold standard를 대체할 것으로 인정되는 방법은 없는 실정이다. 1991년에 transurethral laser incision of the prostate(TULIP)이란 술식이 개발되어 전립선비대증의 수술에 laser가 처음 도입되었다. Nd:YAG laser의 열에너지를 이용하여 비대조직의 응고성 괴사를 유도하였는데 괴사조직으로 인한 부작용인 저장증상이 문제되었다. 그 후 visual laser ablation of the prostate(VLAP) 및 interstital laser coagulation(ILC) 기법이 보완적으로 개발되었으나 현재는 많이 사용되고 있지 않다. 최근에 각광받고 많이 시행되는 두 가지 laser energy는 potassium-titanyl-phosphate(KTP) laser와 Holmium laser이다. 현재까지 두 laser를 이용한 보고가 많이 나오고 있어 많은 관심을 불러일으키고 있으며 특히 국내에서는 KTP laser를 이용한 전립선비대증의 치료가 붐을 이루고 있다. 두 방법 중 어느 방법이 더 우수하고 과연 어느 술식이 gold standard가 될 것인가 하는 문제는 아직까지 결론을 내리기에는 시기상조이고 여기서는 논외의 문제이다.TURP가 개복수술을 대체하여 전립선비대증의 표준적 치료가 되었듯이 새로운 수술적 치료법으로 인해 기존의 치료방식이 크게 변화될 때 그 의미가 크다고 할 수 있다. 향후에는 복압성 요실금 치료에 인조테이프가 도입되어 그랬던 것처럼 전립선비대증의 치료도 당일치료로 변화할 것이고 그런 추세로 가야만 하는 당위성도 분명하다. 모든 수술적 방법이 최소 침습적 방법으로 대체되어 가고 있으며 환자들은 병원성 감염의 공포로 인해 입원을 주저하는 경향이 앞으로는 더 증가할 것이고 전 세계적으로도 비싼 의료비용으로 인해 입원환자의 수도 줄어들고 있는 추세이다. 심지어는 TURP를 당일치료로 시행할 수 있다는 몇몇 보고도 나오고 있기는 하지만 약물치료의 증가로 인해 최근 수술로 치료되는 전립선 용적이 과거에 비해 더 증가한다는 점을 감안하면 그러한 시도는 일과성으로 그칠 가능성이 많다.결론적으로 전립선비대증의 치료 영역에서는 약물치료는 현재까지도 가장 많은 논문이 나오고 있는 분야로 향후 더 많은 발전이 있을 것으로 예상되며 수술적 분야에서는 과연 어떤 방법이 TURP를 대체하게 될지는 모르지만 언젠가 당일치료 방법이 새로운 표준적 치료방법이 될 것으로 예상되며 그러한 방향으로 기술적 발전이 이루어질 것으로 생각한다.