[엠디저널]대장암은 전 세계적으로 발생률 3위를 차지하는 호발암으로써 한국중앙암등록본부 자료에 의하면 2015년 국내 대장암 발생건수는 26,790건으로 전체 암 발생의 12.5%를 차지하여 위암에 이어 2위를 기록하였고, 남자에서는 15,911명으로 위암, 폐암에 이어 3위, 여자에서는 10,879명으로 갑상선암, 유방암에 이어 역시 3위를 차지하였다. 대장암의 80% 이상은 전암성 병변인 선종성 용종으로 시작하여, 5~10년간 ‘선종-선암’ 과정을 통해 발생하기 때문에 대장내시경을 통해 선종을 제거하면 대장암 발생을 예방할 수 있으며 대장암으로 인한 사망률을 40% 이상 감소시킬 수 있다고 보고되고 있다. 국내에서도 대장암에 대한 관심이 높아지면서 대장내시경 검사 건수가 급격히 증가하고 있으며 검사 중 발견되는 용종에 대한 용종절제술은 2-3차 의료기관은 물론 1차 의료 기관에서도 널리 시행되고 있다.
대장 용종은 크기에 따라 5mm 이하의 미소 용종(diminutive polyp), 6~9mm의 작은 용종(small polyp)과 10mm 이상의 큰 용종(large polyp)으로 나뉘는데, 대장내시경 도중 발견되는 용종의 70~90% 이상은 미소 또는 작은 용종으로 알려져 있으며, 이는 외래에서 내시경 검사 중 비교적 쉽게 제거가 가능하다. 내시경을 시행하는 의사는 다양한 용종 제거 술기를 익히고 각각의 적응증 및 장단점을 숙지하여 안전하고 완성도 높게 용종을 제거하여야 한다. 본문에서는 용종의 여러 가지 제거방법 중 저온 생검(cold biopsy), 고온 생검(hot biopsy), 저온 올가미(cold snare polypectomy), 고온 올가미(hot snare polypectomy), 내시경점막절제술(endoscopic mucosal resection, EMR) 시술방법에 대하여 기술하고자 한다.
본론
용종을 제거하는 방법은 도구와 전류의 통전 여부에 따라 분류된다. 사용하는 도구로는 겸자(forcep)와 올가미(snare)가 있으며, 통전 여부에 따라 저온(cold)과 고온(hot) 절제술로 나눌 수 있다. 그리고 점막하층에 생리식염수 혼합액을 주입한 후 올가미를 이용하여 절제하는 내시경 점막절제술(endoscopic mucosal resection, EMR)이 있다.
2004년 285명의 미국 내시경 전문의 대상으로 한 설문 결과에 따르면 1~3mm 정도의 용종에 대해서는 대부분 겸자를 이용하여 제거하였고, 7mm 이상의 용종에 대해서는 대부분 올가미를 이용한 고온 절제술 혹은 내시경 점막 절제술을 이용하여 제거하였고, 4~6mm 정도의 용종에 대해서는 저온 생검, 고온 생검, 저온 올가미, 고온 올가미 등의 다양한 방법으로 용종을 제거하는 것으로 보고 하였다. 2011년 장연구학회에서 시행한 국내 내시경 전문의 대상의 설문 조사에 따르면 5mm 이하의 용종에 대해서는 81%에서 저온 생검법으로 제거하였고, 5mm 이상의 용종에 대해서는 82%에서 생리식염수 혼합액을 주입 후 올가미를 이용하여 절제하는 내시경 점막절제술(EMR)을 이용하여 제거한다고 대답하였다. 저온 올가미법이나 고온 올가미법을 이용한다는 응답자는 매우 적었다.
미소 용종이나 작은 용종의 경우 악성의 가능성이 비교적 낮지만 선종인 경우가 60% 이상으로 매우 높으므로 잔존 병변 없이 완전히 제거하도록 노력해야 하며, 천공이나 출혈 등의 합병증이 발생하지 않도록 유의하여야 한다.
1. 저온 생검
저온 생검법은 조직검사를 하는 방법과 동일하게 생검겸자를 이용하여 통전하지 않고 용종을 제거하는 방법으로 3mm 이하의 미소 용종의 제거 방법으로 많이 쓰인다. 국내 내시경 의사들을 대상으로 한 설문 조사결과 5mm 미만의 대장 용종을 제거할 때 대다수가 저온 생검법을 선호하였다. 생검겸자를 최대로 열었을 때 직경이 6~7mm, 너비가 2.5mm 가량이므로 대부분 미소 용종의 제거에 많이 사용된다. 시술 방법이 쉽고 빠르고 용종을 제거와 동시에 회수할 수 있어 조직 회수율이 높으며 내시경 의사의 숙련도에 좌우되지 않고 출혈이나 천공의 위험이 매우 낮다.
저온 생검법의 단점은 잔여병변을 남길 수 있다는 점으로 불완전 절제율이 용종의 크기에 따라 증가하며 29~38% 가량으로 알려져 있다. 용종의 불완전 절제는 중간암의 발생을 높이는 것으로 알려져 있으므로 주의를 요한다. 2017년 유럽 소화기 내시경학회에서 발표한 가이드라인에 따르면 가능하면 용종을 저온 생검법으로 제거하지 않을 것을 권유하고 있으며, 1~3mm 정도의 미소 용종이면서 저온 올가미법으로 제거하기 힘들 때 저온 생검법을 고려하라고 권고하고 있다.
2. 고온 생검
통전을 통해 겸자를 이용해 용종을 제거하는 방법이다. 전기 통전으로 인한 열성화상과 천공의 위험이 있으며 잔존 조직 판별이 어려울 수 있는 단점이 있어 최근에는 잘 사용되어 지지 않는다.
3. 저온 올가미
저온 올가미법은 직경 10~15mm의 올가미를 사용하여 통전을 하지 않고 용종을 제거하는 방법이다. 저온 올가미법의 방법은 보통 다음과 같이 한다. ① 관광내 공기를 살짝 흡인한 후, ② 올가미로 용종과 용종 주변의 정상조직 1mm 이상을 포함하여 잡은 후, ③ 용종을 들어 올리지 않고 용종의 원위부를 살짝 눌러 물리적인 힘으로 조여서 용종을 절단한다 ④ 이후 용종 조직을 내시경의 채널을 통해서 흡인하여 회수한다.
이 방법은 겸자로 용종을 반복하여 잡아야 하는 저온 생검범, 그리고 통전을 이용한 조작인 추가로 필요한 고온 올가미법에 비해 간편하고 시술 시간이 더 짧다. 저온 올가미법 후에 출혈이 발생할 수 있지만, 작은 모세혈관이나 정맥에서 발생하는 소량의 즉시 출혈인 경우가 많아서 대부분 저절로 멈추며 지혈술이 필요한 경우는 드물다. 저온 올가미법은 시술 시간이 짧고 합병증의 발생 가능성은 낮은데 완전 절제율은 높아서 사용 빈도가 점차 증가하고 있는 추세이다. 하지만 용종이 크면 완전 절제율이 감소할 수 있으므로 크기가 큰 용종을 절제할 때는 주의가 필요하다. 최근 표준 올가미의 0.47mm 두께보다 얇아서 저온 올가미 법에 알맞게 제작된 0.3mm 두께의 올가미(Exacto snare: US endoscopy, Mentor, Ohio)를 이용하면 완전 절제율을 높일 수 있다는 연구가 소개되기도 하였다.
4. 고온 올가미
고온 올가미 용종 절제술은 보통 9mm 이하의 작은 용종이나 10mm 이상의 유경성 용종의 절제에 사용되는 방법이다. 무경성 용종의 경우에는 올가미로 병변의 주변을 가볍게 누르면서 공기를 흡인하여 용종의 융기가 더 명확해지게 한 후 주변 정상 점막을 포함하여 용종을 충분히 잡아야 한다. 용종을 조인 후에는 올가미를 전후로 움직여 용종이 주변의 장관 벽과 함께 움직이는지 확인해야 하는데, 용종이 주변 장관 벽과 함께 움직이면 고유근층이 포함되었을 가능성이 있으므로 천공의 예방을 위해 올가미를 약간 풀어 고유근층이 올가미 밖으로 빠져나가도록 해야 한다. 유경성 용종의 경우에는 용종의 머리 방향에 가까운 1/3 혹은 1/2 부위의 줄기를 올가미로 잡는 것이 좋은데 그 이유는 용종 절제 후 출혈이 발생했을 때 남은 줄기에 클립 등을 적용하여 지혈술을 시도할 수 있고 전기 소작 시 과도한 통전으로 인한 열손상 위험을 최소화할 수도 있다.
용종을 올가미로 잡은 후 통전을 하기 전에 고유근층의 열손상을 예방하기 위해서 올가미를 관광의 벽으로부터 반대 방향으로 들어 올려야 한다. 5~9mm 정도의 용종을 제거하는 데 있어서 저온 올가미법과 비교하면서 사용 해볼 수 있는데, 저온 올가미법에 비해서 올가미를 조이는 물리적인 힘과 함께 통전을 통한 추가적인 힘이 가해지므로 더 큰 용종을 제거하는 데 유리하며, 용종 절제술 후 즉시 출혈을 줄일 수 있다. 단점은 저온 올가미법에 비해 시술 시간이 길고, 용종절제 후 응고 증후군이나 천공이 발생할 가능성이 있으며, 점막하층 동맥의 손상과 관련된 것으로 생각되는 지연 출혈을 줄이지는 못하므로 시술할 때 주의가 필요하다. 최근 국내에서 발표한 연구에 따르면 5~9mm의 용종을 제거하는데 있어서 고온 올가미법은 점막하층에 용액을 국소 주입 후 올가미를 이용하는 점막절제술과 비교해서 완전절제율과 안정성에서 동등한 결과를 보였다.
5. 점막 절제술
점막절제술은 점막하층에 용액을 국소 주입 후 올가미를 이용하여 용종을 포획 후 통전하여 절제하는 방법이다. 용종 절제 전 점막하 용액 주입은 점막과 고유근층의 완충 공간을 만들어 통전 시 발생할 수 있는 천공을 예방하고, 점막하층 미세혈관에 대한 기계적 압박 효과도 있어 시술 중 출혈 없이 용종을 제거할 수 있다.
점막하 주액 용액으로는 생리식염수에 에피네프린과 소량의 인디고카민을 첨가한 용액이 주로 사용되어지고 있다. 점막하 용액 주입 방법은 주사침을 용종의 근위부 방향으로 비스듬히 약 30~45도 방향으로 찔러 용종 아래로 바늘이 위치하도록 하면서 적당량 주입하여 병변이 융기되도록 한다. 만약 용종의 원위부 방향에 가까운 부위에 주사침이 들어가서 용액이 주입되면 점막이 융기되면서 절제할 병변이 보이지 않게 되어 절제가 힘들게 되며 평탄한 병변에 너무 과도하게 용액이 주입되면 올가미 포획이 어려워질 수 있으므로 주의가 필요하다. 올가미의 크기는 용종의 크기에 비해서 약간 큰 것을 선택한다. 용종을 내시경의 5~6시 방향에 위치시킨 후 올가미를 넓은 공간에서 완전히 펼친 다음 용종의 기저부와 평행하게 조절한다. 용종의 포획은 올가미를 용종의 근위부에 위치시킨 후 올가미를 천천히 열면서 미끄러지지 않게 약간 누른다는 느낌으로 원위부로 이동시키면서 포획한다. 이상적인 내시경의 위치는 근위부 관찰이 용이한 용종의 위에서 비스듬히 내려다보는 각도이다. 용종을 포획하는데 올가미 끝 1/3~1/2 부분을 주로 이용해서 포획 후 절제한다.
결론
최근 유럽 소화기내시경학회에서 대장 병변의 특성과 크기에 따른 내시경 절제에 대한 권고지침을 발표하였다. 요약하자면, 무경성 용종의 경우 9mm 이하는 저온 올가미법을 이용하며 10mm 이상은 고온 올가미법이나 점막절제술을 권유하였으며, 유경성 용종의 경우 머리 크기가 20mm 미만이며 목의 넓이가 10mm 미만인 경우는 고온 올가미법 사용을 권유하였고 이보다 큰 경우에는 점막 절제술을 권유하였다.
대장 용종의 일괄절제는 절제 후 재발 예방과 정확한 조직학적 분석, 추적 대장내시경 기간 설정에 꼭 필요하다. 일괄 절제를 위해서는 용종 절제술의 기본적인 요령을 숙지하고 사용하는 기구의 특성을 파악해야 한다. 용종의 특성과 크기에 따른 본인이 가장 잘 할 수 있는 용종절제술 방법을 마련하는 것이 중요하고, 본인과 기관의 능력의 한계를 분명히 파악하여 기준을 벗어나는 용종에 대해서는 상급병원으로 전원해야 한다.