국민건강보험에 따른 요양급여는 사후에 신청할 수 없다!

[엠디저널]자동차 사고로 인해 상해를 입은 환자가 국민건강보험이 아닌 보험사의 자동차보험 보상을 통해 치료를 받았다가 보험처리 요건을 충족시키지 못한다는 사실이 뒤늦게 밝혀져, 국민건강보험과 자동차보험에 따른 권리 모두를 잃게 된 사건이 있어 소개한다.

A는 당초 자동차보험사로부터 치료비를 지원 받아 치료를 받았으나 이후 재판을 통해 보험처리를 받을 수 없었던 사정이 확인되었고, A는 치료비를 보험사에 반환하게 되었다. 원고는 국민건강보험공단을 상대로, 공단은 당초 원고가 건강보험으로 치료를 받았더라면 부담하였을 요양급여비용을 면하였으므로 A에게 요양급여비용을 부당이득으로 반환하라는 판결을 구하는 소를 제기했다.

대법원 판결까지 이어진 본 사건은 A의 청구가 모두 기각되고, A가 모든 치료비를 자비로 부담하는 것으로 결론지어 졌다.

국민건강보험법에 따른 요양급여 시스템을 살펴보면, 국민건강보험을 통해 요양급여를 받고자 하는 가입자는 국민건강보험법에 따라 요양기관에 건강보험증을 제출하는 등 방법에 의해 요양급여를 신청해야 하고, 국민건강보험공단은 요양기관의 청구에 따라 가입자가 아닌 요양기관에 대해 요양급여비용을 부담한다.

대법원은 이러한 구조에 근거하여, 국민건강보험 가입자인 환자는 요양기관에 대해 치료와 같은 요양급여를 청구할 권리가 있을 뿐 국민건강보험공단에 대해 요양급여 비용을 청구할 권리는 없다는 점을 분명히 하였다. 그리고 국민건강보험법에 따라 요양기관에 건강보험증을 제출하는 등 요양급여를 받기 위한 신청절차를 거치지 않은 채 치료를 받은 가입자에 대해서 국민건강보험공단이 어떠한 요양급여나 비용지급과 같은 행위를 해주어야 할 의무가 없다는 점을 확인했다.

따라서 설령 A가 처음부터 요양급여를 신청하여 치료를 받았더라면 해당 요양기관이 공단으로부터 요양급여비용을 지급받고 A는 치료비 지급을 면할 수 있었다고 하더라도, 그러한 사정만으로 공단이 해당 요양급여비용을 부당이득으로 취득하였다고 볼 수 없다고 판단하였다.

나아가 A의 자동자보험사가 의료기관에 지급하였다가 원고로부터 반환 받은 치료비는 자동차 손해배상보장법에 따른 자동차보험진료수가로 산정된 치료비이고 건강보험심사평가원의 적정성 심사를 거쳐 확정된 금액이 아니기 때문에, 국민건강보험법에 따른 요양급여비용액으로 인정하거나 공단이 위 금액에 해당하는 비용의 지급의무를 면하였다고 단정하기 어렵다고 판단하였다.

본 사건은 환자가 국민건강보험의 요양급여와 사설보험의 보험혜택 중 선택할 수 있는 경우, 보험사의 보상기준을 충족하는지 면밀하게 확인할 필요가 있다는 점, 그리고 국민건강보험의 경우 산업보험제도 등 다른 사회보험제도와 달리 가입자에게는 공단에 직접 요양급여비용을 청구할 권리가 없다는 점에 시사점이 있다.