The bladder and sphincters determine incontinence요실금은 방광, 요도 괄약근, 또는 두 가지 모두의 이상에 의해서 생길 수 있다. 최선의 치료를 위해서는 이 두 가지 중 어떤 이상에 의한 것인지를 판단하는 것이 중요하다.근치적 전립선적출술 후에 발생한 요실금에 대한 다기관 연구에 의하면 요도 괄약근의 이상에 의한 것이 대부분이고 방광이상 단독으로 요실금이 생기는 경우는 매우 드물다고 보고하였다.Sphincter damage causes most incontinence after prostatectomy남성은 근위부와 원위부 요도 괄약근을 가지고 있다. 근위부 요도 괄약근은 불수의근으로 이루어져 있고, 방광경부, 전립선 및 전립선요도에 분포한다. 원위부 요도 괄약근은 수의근 및 불수의근으로 이루어져 있고 전립선 첨부에 위치한다.근치적 전립선적출술 동안, 근위부 요도 괄약근은 제거하기 때문에 수술 후에는 원위부 요도 괄약근만으로 요자제를 유지한다. 만약 원위부 요도 괄약근마저 손상을 입게 되면 요실금을 초래할 수 있다.전립선적출술의 일차 목적은 전립선암의 치료이지만 수술 후 요실금이나 발기부전과 같은 술후 합병증으로 최소화 시키는 것 또한 중요하다. 근치적 전립선적출술의 술기는 전립선 주변의 해부학 구조에 대해 밝혀지면서 이런 술후 합병증으로 최소화하는 방향으로 발전하였다. 지금까지의 연구 결과, 술후 요자제를 유지하기 위해서는 전립선 첨부에 대한 세밀한 박리와 원위부 요도 괄약근의 손상을 피하는 것이 중요한 것으로 생각된다.새로운 복강경이나 로봇을 이용한 수술 방법은 개복술과 같은 원칙으로 시행하지만, 술후요자제와의 관계는 아직 많은 연구가 이루어지지 않았다.Bladder dysfunction causes urgency and frequency과민성방광이나 방광 순응도 감소가 방광 기능 이상을 일으킬 수 있다. 저기능 방광이나 문합부 협착은 일류성 요실금을 일으킬 수 있다. 전립선적출술 후 발생하는 대부분의 방광 기능 이상은 방광 용적 감소로 급뇨와 빈뇨가 발생하여 방광의 순응도가 감소하여 일어난다. 수술 전에 방광 기능 이상이 있는 환자도 있지만 대부분은 수술로 인하여 골반저근의 약화와 외요도괄약근의 저항이 약해져서 방광 기능 이상이 생긴다. 하지만 방광 기능 이상이 생기는 명확한 기전은 밝혀지지 않았다.Managing bladder dysfunction근치적 전립선적출술 후에 발생하는 방광 기능 이상의 치료는 다른 원인에 의한 경우와 비슷하다. 술후 첫 일 년 동안은 행동치료나 골반저근 운동과 같은 비침습적 치료를 시작하는 것이 좋다.Behavioral modification과민성방광에 의한 요실금은 수분 섭취 제한이나 카페인 제한으로 증상이 좋아질 수 있다. 이중 배뇨(double voiding)는 방광을 완전히 비울 수 있어 도움이 된다. Burgio 등은 전립선적출술 전에 생체되먹임 행동치료를 시행하면 술후 요자제 회복까지의 기간을 줄이고 술후 6개월 동안의 심한 요실금의 빈도를 줄일 수 있다고 보고하였다.Pharmacotherapy약물치료는 행동치료 후에 또는 병행하여 사용할 수 있다. 항콜린제제, 특히 oxybutynin과 tolterodine은 과민성방광 치료에 흔히 사용한다. 두 제제는 속효성과 서방형 두 가지 제형이 모두 있으며 방광 순응도를 증가시키고 방광의 과민도를 줄인다. 흔한 부작용으로 구갈과 변비가 있다. 새로운 약물로는 anticholinergics tropium, solifenacin, darifenacin이 있고 아직까지 방광 기능 이상에서 효과가 있는지에 대해서는 연구되지 않았지만 이전의 약제처럼 효과가 있을 것으로 생각된다.Tricyclic antidepressant 계열인 imipramine은 순응도가 떨어진 과민성방광의 치료에 흔히 사용된다. 이는 방광출구의 저항을 낮추면서 방광수축도를 낮추어 방광의 순응도를 향상시킨다. 또한 중추성 또는 말초성 항콜린작용이 있고 노르에피네프린과 세로토닌의 재흡수를 방해하여 경한 진정작용이 있다.Evolving new therapies현재까지 과민성방광의 새로운 치료는 botulinum toxin과 천추신경자극법이 있다.Surgical treatment is rarely needed for bladder overactivity위의 치료법에 저항하는 과민성방광의 경우, 방광확장술이나 요로전환술이 필요할 수도 있지만 적응증이 되는 경우는 거의 없다.Treatment options for sphincter dysfunction전립선적출술 후 발생하는 요실금은 대부분 요도괄약근의 손상 때문이다. 치료 방법으로는 injectable therapy, male sling procedure, 인공 괄약근 등이 있다. 하지만 술후 1년 동안은 골반저근운동이나 행동치료가 좋다.Injectable therapy; Effect is not durableInjectable therapy는 수술의 위험도가 높거나 증상이 경미한 요실금 환자에서 일차적으로 해볼 수 있다. Injectable therapy는 소량의 콜라겐(2.5-5mL)을 방광 경부와 근위부 요도에 주입하는데 첫 주입 시에 효과가 없더라도 여러 번 주입하는 것이 필요하다. Bugel 등은 silicone macroparticles(Macroplastique)를 15명의 전립선적출술을 시행 받은 환자에게 주입한 결과 요실금이 치료 초기에 호전되다가 빠른 속도로 저하되었다고 하였다. 방사선 치료, 냉동치료, 술후 문합부 협착 때문에 방광경부를 과도하게 절개를 가한 경우에는 injectable therapy가 큰 효과가 없을 것으로 생각한다.The male sling procedure; A promising new treatment전립선적출술 후 요실금의 최소침습적 치료는 최근 두 가지 방법으로 발전되었다. 이 방법들은 구부 요도에 지속적인 장력을 가하여 요자제를 유지하도록 고안되었다.Schaeffer bulbourethral sling은 female pubovaginal sling의 방법을 기초로 하고 있다. 세 개의 bolster를 구부 요도의 아래에 위치시키고 복직근막에 고정한다. 1998년 최초 보고 당시, 64명의 환자를 평균 22.4개월간 추적 관찰한 결과 56%가 치료되었고, 5%가 상당히 호전되었다고 하였다. 27% 환자에서 재수술(장력 조절)을 하여 수술 성공률을 75%까지 올릴 수 있었다고 하였다. 첫 보고 후 재실시한 설문지에서 환자의 41%가 치료되었다고 응답하였고, 52%의 환자가 지속적인 회음부 무감증이나 불편감을 호소하였다고 하였다. 방사선 치료가 높은 실패율과 관계가 있었다.Bone-anchored sling. 2001년 Madjar 등은 스크류를 이용해서 골반에 sling을 고정시키는 방법을 소개하였다. 16명의 환자에 시행하여 평균 12.2개월간 추적하여 12명(75%)이 치료되었고, 2명(12.5%)이 상당히 호전되었다고 하였다.Comiter는Bone-anchored sling을 시행 받은 48명의 환자를 평균 48개월간 추적하여 총 31명(65%)의 환자가 치료되었고, 7명(15%)의 환자가 상당히 호전되었고, 3명(6%)이 약간 호전되었고, 7명(15%)이 실패하였다고 보고하였다.Artificial urinary sphincter is the gold standard인공 괄약근은 전립선적출술 후 심한 요실금에서 가장 좋은 치료이다. 1973년American Medical Systems에서 처음으로 개발된 prototype model은 1980년대에 개조되어서 현재의 AMS-800 모델로 사용되며 이에 대한 장기간의 효과와 안정성이 입증되었다. 인공 괄약근은 구부 요도에 혈압계의 cuff 처럼 작동한다. 환자가 음낭의 펌프를 누르면 cuff의 압력이 빠지면서 배뇨를 하고 3분이 지나면 자동으로 다시 cuff의 압력이 오르게 된다. 인공 괄약근을 설치하기 위해서는 환자가 스스로 기구를 작동할 수 있는 능력과 지각력이 있어야 한다.Fulford 등은 인공 괄약근을 설치한 61명의 환자를 10년간 추적 관찰한 결과, 49명은 최소 한번 이상의 재수술이 필요하였고, 37명(61%)이 인공 괄약근으로 치료되었다고 하였다.Venn 등은 인공 괄약근을 설치한 100명의 환자를 10년간 추적 관찰한 결과, 84%에서 치료가 되었고 이 중 36%는 최초 삽입한 기구로 치료 되었고, 27%는 기계 고장으로 교환하였고, 21%는 미란이나 감염으로 교환하였다고 하였다.Montague 등은 전립선적출술을 시행 받고 인공 괄약근을 삽입한 113명의 환자를 평균 73개월간 추적 관찰한 결과, 4%가 완전 요자제, 60%가 사회적 요자제(하루 0-1개 패드 사용), 31%가 2-3개의 패드를 사용, 4%가 3개의 이상의 패드를 사용한다고 보고하였다. 환자의 28%가 매우 만족하였고, 45%가 만족하였으며, 18%가 보통, 6%가 실망, 4%가 매우 실망하였다고 하였다.다른 연구에서, 76%에서 96% 정도의 환자가 사회적 요자제를 유지하였고, 90%가 만족한다고 하였다. 인공 괄약근의 가장 큰 문제는 재수술이 필요한 경우가 있다는 것이다. Clement 등은 전립선적출술 후 요실금으로 인공 괄약근을 설치한 70명 환자의 의무기록을 검토한 결과, 약 50%의 환자가 5년 이내에 재수술을 결정하게 되는데 그 이유는 기계 고장, 미란, 감염 때문이었다.
