상단여백
HOME MDFOCUS MD포커스
통증 환자에서 장애판정
  • 이형곤(전남대학교 마취통증의학교실)
  • 승인 2019.07.04 10:59
  • 댓글 0

장애진단의 필요성

현대 국가는 장애인 복지를 위해 노력을 해야 하며 장애인의 권리를 보장하기 위해서는 장애 여부와 정도를 객관적으로 평가해야 합니다. 실제로 장애평가는 사회복지와 장애인 등록, 산업재해 보상, 교통사고 배상, 민사 및 형사 소송 등에서 폭넓게 행해지고 있습니다.

장애진단의 한계점

일반적으로 의사는 신체장애를 판정하게 되고, 이를 중요한 판단 근거로 하여 환자의 신체 장애율이나 노동능력 상실률을 결정하여 보상이 이루어지게 됩니다. 그러나, 현재 우리나라에서는 장애판정을 위한 표준화된 기준 없이 30여 종의 개별 법률에 따라 장애의 대상과 정도가 판정되고 있기 때문에, 같은 환자의 신체장애도 적용 법률에 따라 상이한 결과가 나오고, 신체장애를 신체장애율이나 노동능력상실률로 전환시키는 표준화된 방법이나 원칙도 없는 상황입니다.

CRPS 장애판정의 경우 AMA 6판을 이용할 경우 증상의 중증도와는 관계없이 장애판정 당시의 객관적 징후의 개수가 장애율을 결정하는 데 중요한 역할을 합니다. 만성화된 CRPS의 경우 장애판정 시 발현된 객관적 징후의 개수가 적을 가능성이 크므로 장애율이 실제 통증의 정도와 기능 저하에 비해 낮게 나올 가능성이 큽니다. 맥브라이드의 경우 말초신경 손상을 적용하였을 경우 환자의 상태를 비교적 잘 반영하며, 장애율도 비교적 합리적인 값이 나옵니다. 다른 감정 기준에 비해 CRPS의 장애판정에 현재 많이 사용되고 있고, 실제로도 다른 감정 기준에 비해 유용합니다. 국가배상법 시행령/산업재해보상보험법 기준은 CRPS 환자를 평가하는 구체적인 세부 기준이 없고, 장애급수도 7, 9, 12, 14급으로 한정되어 환자의 상태를 정확하게 반영할 수 있는 급수체계도 아니며, 각 급수의 장해의 정도 기술이 상당히 모호합니다. 일반적으로 다른 감정 기준에 비해 장애율이 높게 나오는 경향이 있습니다. 위에서 적용되었던 흔히 사용되는 장애판정 기준도 경우에 따라 많은 차이를 보일 수 있다는 것을 확인할 수 있습니다. 가장 합리적이고 효율적인 방법과 원칙을 마련하는 일은 앞으로 의학 분야와 함께 다른 분야가 공동으로 해결해야 할 과제입니다.

장애진단 기준 및 방법

1) AMA 6판 기준

(1) CRPS 진단을 위해 IASP에서 나온 CRPS 진단 기준(clinical diagnosis: 증상 4개 범주 중 3개 이상, 증후 4개 범주 중 2개 이상 양성 소견)에 맞는지 확인하고 환자의 증상을 설명할 수 있는 다른 진단명이 없음을 확인해야 합니다(AMA 6판에서는 CRPS 진단이 1년 이상 경과 하였고 2인 이상의 의사에 의해 CRPS로 동일하게 진단받아야 합니다).

(2) CRPS와 관련된 객관적 진단기준 항목 점수(objective diagnostic criteria point)에서 양성 소견을 보이는 항목의 개수를 확인합니다. 이 항목의 개수에 따라서 장애 정도와 등급을 결정하고, adjustment factor grade modifier 값을 구해서 이들의 평균에 의한 장애 정도와 등급(severity and class form)을 함께 구하게 됩니다.

Adjustment factor grade modifier에는 Functional history adjustment, Physical examination adjustment, Clinical studies adjustment가 있습니다. 만약 객관적 진단기준 항목 점수로 구한 등급과 adjustment factor grade modifier의 평균값으로 구한 등급이 다를 경우 객관적 진단기준 항목 점수로 구한 등급이 우선합니다. 예를 들어 객관적 진단기준 항목 점수로 구한 진단 등급이 2등급(class 2)이 나오고, adjustment factor grade modifier를 이용한 등급이 3등급이 나왔다면 2등급을 선택합니다.

(3) 장애등급이 결정되면 평가 의사의 판단에 따라 등급 내 단계(Grade)를 결정하게 됩니다. 각 등급에서 등급 내 단계의 기준값은 C (default)이며 환자 증상의 중증도에 따라 평가 의사가 A~E 사이에서 결정합니다.

(4) 사지의 장애율이 구해지면 이를 전신 장애율로 변환하게 됩니다. 전신 장애율은 상지의 경우 0.6을 곱하고, 하지의 경우는 0.4를 곱하여 구하게 됩니다.

2) 맥브라이드 장해평가 기준

(1) 맥브라이드 장해평가 기준은 장해의 부위, 종류, 정도에 따라 노동능력 상실률을 세분하고, 연령, 주로 사용하는 손, 직업까지 고려하여 최종적으로 상실률을 평가하는 기준입니다. 사용의 편의성 때문에 소송에서 많이 사용되고 있으나 통증의 장해평가를 위해서는 해당 항목이 없고, 노동능력상실률은 절단, 관절강직, 골절, 신경 손상 등의 항목을 준용하여 사용하고 있는 것이 일반적입니다.

(2) 먼저 환자의 증상과 중증도를 나타낼 수 있는 말초신경 손상 항목을 선택합니다. 이어 직업계수를 선택하는데, 직업계수표에서 환자의 직업을 찾아 이에 해당하는 직업계수를 찾습니다. 만일 해당하는 직업이 없는 경우 비슷한 직업의 직업계수를 적용합니다. 참고로 손해보험회사에서는 이 직업계수를 단순화시켜 하지에 병변이 있을 경우 옥내근로자는 직업계수 ‘5’를 사용하고 옥외근로자는 ‘6’을 준용하며 그 외의 부위에 대하여는 직업계수 ‘5’를 사용하고 있기도 합니다. 선택된 말초신경 손상 항목을 준용하고, 직업계수를 적용하여 노동능력 상실률을 구하게 됩니다. 최종적으로 연령별 요인을 고려하거나, 환자의 증상 및 경중에 따라 구해진 장애율 값의 전부 또는 일부를 적용하게 됩니다. 이는 평가의사의 종합적인 판정에 의합니다.

(3) 장해 부위가 여러 부위에 있는 경우를 중복장애라고 하며, 이러한 경우 장애율의 병합 방법은 흔히 다음과 같이 계산합니다.

예> A 장애 : 50%, B 장애 : 30%, C 장애 : 10%가 중복

① A와 B의 병합

50 + (100 - 50) × 30% = 65% ················ ①

② ‘①’과 C의 병합

65 + (100 - 65) × 10% = 68.5%

즉, A, B, C를 병합한 최종상실률은 68.5%임

3) 국가배상법 시행령/산업재해보상보험법 기준

국가배상법 시행령 ‘신체장해의 등급과 노동력상실률표’에서 환자에 해당하는 항목을 찾아 해당 등급과 노동력상실률을 구합니다. CRPS와 관련해서는 14급 ‘국부에 신경증상이 남은 자’, 12급 ‘국부에 완고한 신경증상이 남은 자’, 9급 ‘신경계통의 기능에 장해가 남아 종사할 수 있는 노무가 상당한 정도로 제한된 자’, 7급 ‘신경계통의 기능에 현저한 장해가 남아 경미한 노무 이외에는 종사하지 못하는 자’ 등의 항목을 준용해서 사용합니다. 

이형곤(전남대학교 마취통증의학교실)  emd@mdjournal.net

<저작권자 © 엠디저널, 무단 전재 및 재배포 금지>

icon인기기사
Back to Top