서론

[엠디저널]두통은 성인 인구의 약 46%에 영향을 미치는 일반적인 질환으로 전 세계적으로 세 번째로 큰 장애 원인이다. 두통의 유병률은 50세 이후에 확실히 감소하는 경향을 보이지만, 여전히 노인 인구에서 흔히 나타나는 질환으로 많은 불편을 겪게 한다. 중년 또는 고령의 두통 환자는 동반 질환이 많으며, 이 중에는 우울증 등의 정신병적 질환도 포함된다. 그러나 두통과 인지력 및 치매의 관계를 평가한 연구는 거의 없었으며, 이전 연구 대부분 편두통에 관한 연구이다. 스웨덴의 연구에서는 편두통과 루이소체(Lewy body)의 치매 발생 사이의 연관성을 보고했으나, 다른 연구에서는 편두통과 인지기능 저하와의 관계를 설명하지 못했다. 노르웨이 인구 기반 연구에서 두통의 병력이 있는 환자에서 치매의 위험이 약간 높았던 것으로 보고되었다.

반대로 인지기능의 저하가 두통에 미치는 영향에 관한 연구는 거의 없는 실정으로 1990년 연구에 따르면 치매가 있는 환자가 두통의 빈도가 낮다는 것이 보고되었다. 저자들은 두통으로 장기간 추적 관찰하는 환자 중에서 치매가 발병되고, 그 정도가 심해지면 진통제의 복용이 줄어드는 환자를 많이 경험하여 본 연구에서는 두통이 치매에 영향을 미치는 것과는 반대로, 인지기능의 저하 및 치매가 만성두통의 약물 복용에 미치는 영향에 대하여 알아보고자 한다.

대상 및 방법

1. 대상

2009년부터 2016년까지 서울의료원을 방문한 (1) 65세 이상 환자 중에서 (2) 두통 감소를 목적으로 진통제를 복용하고 있는 환자를 대상으로 하였으며, 그 중 (3) 만성두통 환자로서 내원 전 2달간 평균 한 달에 8일 이상 두통 완화를 목적으로 약을 복용하는 환자를 후향적으로 분석하였다. 환자의 진료는 보다 정확한 인지 상태의 평가를 위하여 (1) 같이 지내는 보호자가 있는 경우로 제한하였으며 (2) 급성뇌졸중, 뇌외상, 삼차신경통, 측두동 맥염 그리고 대상포진 후 두통 등 뚜렷한 원인이 되는 질환이 있는 경우, (3) 진정제 등의 약을 복용하는 경우는 배제하였다.

2. 인지 상태의 평가 및 환자의 분류

모든 환자는 한국형 간이정신상태검사(Korean Mini-Mental State Examination, K-MMSE)와 임상치매척도(Clinical Dementia Rating scale, CDR)를 시행하였으며, 2년 뒤에 다시 시행하였다. 2년 뒤에 CDR이 1점 이상 나빠진 경우에 인지기능이 최초의 시점보다 의미 있게 나빠진 인지기능저하 상태로 정의하였다.

따라서 최초 검사보다 인지기능이 나빠진 군과 그렇지 않은 두 군으로 나누어 분석하였다. 각 인지검사의 시점부터 2년간 두통에 영향을 미칠만한 급성뇌졸중, 뇌외상, 삼차신경통, 측두동맥염 그리고 대상포진 후 두통 등 뚜렷한 원인이 되는 질환이 있는 경우는 배제하였다.

3. 두통 약물 복용 빈도에 관한 평가 방법

진통제는 모두 정규 처방이 아닌 필요 시 복용하는 방법으로 처방하였으며, 환자와 보호자 모두 교육하였다. 모든 환자는 최초 인지검사 당시에 평균 한 달에 8일 이상 두통 호전을 목적으로 약물을 복용하였으며, 2년 뒤에 다시 조사하여 약물을 복용하는 날 수가 반 미만으로 떨어진 경우와 그렇지 않은 경우의 두 군으로 나누어 조사하였다. 약물 복용이 50% 미만으로 떨어진 경우를 의미 있는 변화가 있는 것으로 정의하였다.

4. 통계

환자의 나이, 성별 등은 독립변수로서 평균±표준편차로 표현하였으며 두 군 간의 차이는 student T test를 사용하였다. 양 군에서 두통 약물 복용의 의미 있는 변화가 있는 군과 없는 군의 비교는 Fisher’s exact test를 사용하였으며, R software (R version 3.4.3, The R Foundation for Statistical Computing)를 이용하였다.

결과

1. 초기의 각 군간 임상 정보

총 68명의 환자 중 보호자가 없는 5명, 두통의 원인 질환이 명확한 5명을 제외한 58명이 연구에 포함되었다. 만성두통으로 진통제를 자주 복용하는 환자는 양 군에서 여성이 압도적으로 많았다. CDR이 1 이상 변화한 환자와 그렇지 않은 환자의 나이, 처음 CDR 및 K-MMSE 점수의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(Table 1).

2. CDR 및 K-MMSE

전체 환자군을 보았을 때 전반적으로 2년 후에 CDR은 더 나빠지는 추세였으며, CDR의 변화가 1 이상으로 인지 기증이 저하된 환자는 모두 15명이었다. 43명은 CDR의 변화가 없거나 0에서 0.5로 떨어진 경우였다. CDR이 1 이상 나빠진 군에서 역시 K-MMSE도 통계적으로 의미 있게 나빠진 것으로 관찰되어 각 군간 인지기능이 나빠진 정도는 확실히 차이가 있다고 말할 수 있다(Fig. 1).

3. 각 군 간의 비교

CDR이 1 이상 변화한 군에서 진통제를 복용하는 날 수가 50% 이상 감소한 경우는 15명 중에서 8명으로 반 이상에서 관찰되었으며, CDR이 1 미만으로 변화한 43명 중에서 7명이 약물 복용 날 수가 50% 이상 감소하였다. CDR이 1 이상 변화한 군에서 통계적으로 유의하게 약물 복용 날 수가 감소하였다(Table 2).

고찰

두통과 치매 발병 사이의 연관성을 평가한 연구는 많지 않다. 스웨덴의 연구에서 편두통 환자와 치매 발생 사이의 관련성이 발견되었다. 그러나 편두통과 인지기능 저하에 관한 이전 연구를 보면 결과가 다소 차이는 있으나 대체로 편두통이 있는 사람이 인지기능 저하의 위험이 높지 않음을 지속적으로 보여주었다.

이를 보면 대체로 두통 특히 편두통이 있는 환자에서 치매가 더 잘 걸린다고 보기 어렵다. 하지만 최근 연구에서 편두통 발작의 지속 시간과 빈도가 인지기능을 저하 시킨다고 하였다. 또한, 긴장형두통이 치매 발생의 위험인자로서 가능성이 있음을 제시하였다. 이런 연구들을 살펴보면 두통 특히 편두통이 아닌 두통은 치매를 초래하는 원인의 한 가지로 해석할 수 있는데, 첫째 치매의 초기 증상이나 상태가 두통을 일으키는 것을 배제할 수 없고, 둘째로 두통과 치매는 심혈관 위험에 미치는 공통적인 원인 인자를 공유할 수 있고, 마지막으로 실제로 두통이 혈관성 치매의 진정한 위험인자로 생각할 수 있다는 것이다.

본 연구는 이와는 반대로 만성 두통으로 약을 복용하는 날 수가 많은 두통 환자에서 인지기능이 떨어진 경우 두통이 발생하는 빈도를 약물 복용하는 날 수로 알아보고자 하였다. 우리나라에서는 노인 인구에서 만성두통으로 인하여 진통제를 남용하는 경우가 많으며, 이런 경우 약물과용두통까지 병발하여 약물을 끊기 어려운 사례가 많다. 이런 환자에서 약을 끊기는 어려운 점이 있으며 장기간 진통제를 끊지 못하고 남용하는 경향이 있다.

이런 환자들은 주로 나이가 많고 특히 인지기능이 떨어진 경우 이해력이 낮아 대면 조사 및 대화로 두통의 정도를 완전히 알 수 없어 약물을 복용하는 날 수를 조사하여 알아보았으며, 나이가 들어 인지기능이 점차로 떨어져감에 따라서 진통의 복용이 조금 줄어드는 경향에 대하여 저자들은 주목하게 되었다. 이에 관한 연구는 거의 없는 실정으로 1990년도에 치매가 있는 경우에 두통의 빈도가 낮았다는 보고 이후로 주로 두통이 치매에 미치는 영향에 관한 연구들이 보고되었다. 따라서 실제로 그런 행태를 보이는지 알아보고자 하였으며, 본 연구 결과를 보면 2년간 추적에서 인지기능이 떨어진 경우 약물을 복용하는 날 수가 줄었으며, 이는 통계적으로 유의하게 나왔다. 만성두통이 치매의 위험요인이 되는 것은 몇 가지 기전으로 병리학적 관련성에 대하여 설명할 수 있다. 첫째, 긴장형 두통은 매우 흔한 통증으로 이전의 다양한 메타 분석에서 통증 처리와 관련된 뇌 구조의 형태학적 변화를 확인했다. 이런 통증에 관련된 구조물에는 시상(thalamus), 섬이랑(insula), 전두엽 피질, 전띠이랑(anterior cingulate), 체성감각 피질, 기저핵, 소뇌, 편도체 및 해마가 있다. 이러한 구조물은 다른 메타 분석에 따르면 기억에 관련된 구조물과 많은 부분이 겹친다. 또한, 만성 긴장형 두통에서 이런 구조물의 피질 감소가 신경 영상 연구에서 관찰되었다. 그러므로 통증과 기억에 관련된 공통된 구조물의 변화가 만성두통과 치매와의 상관관계가 있음을 설명한다. 둘째, 편두통 환자 및 긴장형 두통 환자의 뇌영상에서 뇌백질의 고강도 신호를 보이는 변성이 잘 관찰되어 이것이 인지기능의 저하 위험성을 증가시킨다. 마지막으로, 긴장형 두통은 스트레스나 정신적인 긴장도 증가에 따라서 잘 발생하는 것으로 알려져 있으며, 중년 여성에서 정신적인 스트레스가 나중에 치매를 발생시키는 위험인자임이 알려져 있어 역시 스트레스나 정신적 압박감이 두 질환의 공통된 위험요인이 된다. 따라서 인지기능이 저하되면 두통을 일으키는 공통된 구조물의 변화가 발생하여 그 기능이 떨어지며, 그 결과로 두통의 감소에도 영향을 미치게 되어 진통제를 먹는 날 수가 감소하는 것으로 생각해 볼 수 있으나 아직 이에 관한 연구는 없으며, 향후 이에 관한 연구는 더 필요하다고 생각한다.

이번 연구의 제한점은 다음과 같다.

첫째, 나이가 들면 대체로 원래 가지고 있던 두통의 빈도와 강도는 줄어드는 것으로 알려졌지만, 새롭게 나타날 수 있는 두통 또한 다양하다. 실제로 뇌혈관질환이 많이 발생하며, 뇌외상, 측두동맥염, 삼차신경통 그리고 대상포진 후 통증이 젊은 사람보다 더 많이 보여 이에 따른 진통제의 복용이 더 많아질 수 있다. 본 연구에서는 이런 모든 것을 고려하진 못하였으나 최대한 두통에 영향을 미치는 다른 인자를 배제하려 하였고, 두통으로 인한 진통제의 복용을 기준으로 하였으므로 진통제가 아닌 다른 약제의 복용은 배제가 된다고 생각한다.

둘째, 각 두통에 따른 차이를 알 수는 없다. 환자의 설정에서 두통으로 진통제를 복용하는 경우를 기준으로 하였기 때문에 자세한 두통의 분류에 따른 것을 알 수는 없었다 하지만 인지기능이 떨어진 것이 두통을 인지하고 약을 복용하는 것에 미치는 영향에 대한 전반적인 것은 알 수 있다고 생각한다. 다음 연구에서 각 두통의 분류에 따른 차이 및 그에 따른 상호 관련성에 관한 연구가 필요하다.

셋째, 두통을 조절하는 약물의 2년간의 변화에 대한 것은 전부 알 수는 없었다. 2년간 사용하는 약물의 변동이 많은 것은 아니지만 경우에 따라서 바뀐 약에 의하여 두통이 빈도와 강도에 영향을 미쳤으리라 생각된다. 따라서 다음 연구에서는 이런 점을 고려하여 좀 더 균일한 상황에서 연구가 필요하리라 판단된다.

넷째, 환자의 수가 적어서 CDR의 변화에 따른 약을 복용하는 빈도에 대한 분석이 어려웠다. 결과에 따르면 치매의 정도가 심해지면 약을 복용하는 횟수가 더 적어질 것으로 예상할 수 있으나, 이에 관한 연구는 좀 더 많은 환자를 분석하여야 할 것이다. 또한, 치매의 종류에 따른 분석을 하지 못했으며, 향후 각 치매의 종류에 따른 변화에 대한 연구가 필요하다.

결론적으로 본 연구에서 만성두통으로 진통제의 복용이 많은 노인 환자에서 시간이 흐름에 따라 인지기능이 저하되는 경우에 진통제를 복용하는 날 수는 의미 있게 감소하는 것을 관찰할 수 있었다. 하지만 본 연구의 결과로 두 인자의 인과관계를 특정하기는 어려우며, 이것이 인지가 떨어진 환자에서 실제로 두통의 빈도와 강도가 줄어든 것인지 아니면 인지가 떨어져 약물을 복용하는 것을 잊게 되는 것인지 알기는 어렵다. 앞으로 인지기능 저하에 따른 치매의 발병이 두통의 병태생리에 어떤 영향을 미치는지에 대한 연구가 이어져야 하겠다.