경막외 신경성형술(epidural neuroplasty)은 경막외 염증과 유착이 발생한 부위에 정확하게 카테터를 거치하여 거치하고, 비교적 많은(요추의 경우 20mL 이상의 약물이 투여) 용량의 약물(국소마취제와 생리식염수)을 투여하여 수압(hydrostatic pressure)을 이용하여 물리적으로 유착을 박리하고, 스테로이드, H-lase 등의 약제를 통한 화학적 유착 제거 효과를 얻는 시술이다. 경막외 신경성형술의 치료 효과를 극대화하기 위해서는 정확한 병소, 즉 전면, 후면, 외측의 정확한 경막외 공간 병소에 카테터를 거치하는 것이 가장 중요하다.

EpiStim® 카테터는 카테터 내강에 말단이 구부러져 있는 전도성의 가이드와이어가 들어있어 캐뉼러를 통해 카테터를 진행시키면 카테터가 꺾인 카테터의 방향을 따라 진행하고, 전도성 가이드와이어를 통해 전기자극이 가능한 카테터이다(그림 1). EpiStim® 카테터는 카테터의 진행 방향이 캐뉼러의 구부러진 말단 방향인 Racz® 카테터와는 다르게 구부러진 카테터 말단의 방향으로 진행하므로 진행 도중에 카테터의 방향을 자유자재로 수정할 수 있고, 전기자극을 통해 통증 부위를 재현하여 정확하게 통증 병소를 확인할 수 있는 장점이 있다.

특히 EpiStim® 카테터는 카테터가 진행하는 동안 방향의 조절이 가능하므로 경막외 공간의 저항에 의해 진행 방향이 바뀌는 경우에도 진행 도중에도 카테터의 진행 방향을 조절할 수 있어 Racz® 카테터보다 조작이 용이하고, 정확하다.

시술 방법

일반적으로 요추부의 경우 미추강 내 접근법(caudal approach)을 통해, 경추, 흉추부의 경우 정중접근법이나 방정중접근법을 통한 기본적인 추궁간 경막외 블록(interlaminar block) 테크닉을 통해 경막외 신경성형술이 이루어진다.

1) 환자에게 시술의 효과와 시술로 인한 합병증 가능성을 설명하고, 서면으로 인지 동의서를 받고, 예방적 항생제를 투여한다.

2) 환자를 복와위로 눕히고, 시술 부위에 따라 시술에 적절한 자세를 잡는다. 미추강 내 접근(caudal approach)을 시행할 경우 환자의 아랫배나 골반 아래에 매트리스를 넣어 골반을 약간 굴곡시키고, 두 다리는 약간 벌린 상태로 힘을 빼고 곧게 뻗게 하여 미추공(caudal canal)을 잘 촉지할 수 있게 한다. 경추, 흉추, 요추부에서 시행할 경우 환자의 가슴이나 복부에 매트리스를 넣어 목과 등을 자연스럽게 굴곡시키고, 어깨는 앞쪽 방향으로 편안하게 이완시킨다.

3) 시술 부의의 피부를 소독하고, 무균포로 시술 부위 주변을 위, 아래, 양옆으로 덮는다.

4) 피부 자입점 부위를 국소마취제로 침윤하고, 필요한 경우 자입 경로를 따라 국소마취제 침윤을 추가적으로 시행한다. 피부 자입점의 확인은 미추강 내 접근의 경우 손으로 촉지하여 천골 열골(sacral hiatus)을 확인한다. 천골 열골이 촉지되지 않거나 구분이 힘든 경우 C-arm 전후, 외측 영상을 통해 확인한다. 투시 영상에서 천골공(sacral canal)은 다른 천골부(sacral segment)와 비교하여 투과도가 높아 translucent layer를 이룬다.

특히 천골의 후면 경계의 연속성이 흐려지거나 사라지는 외측 투시 영상을 통해 비교적 쉽고, 명확하게 확인할 수 있다. 추궁간 경막외 블록(interlaminar block)을 통해 이루어지는 경추, 흉추부는 일반적으로 경추의 경우 C7/T1 또는 T1/T2 가시돌기 사이(interspinous space), 흉추의 경우 목표가 되는 캐뉼러 말단 자입 부위 2~3레벨 아래에 피부 자입점을 정한다.

5) 신경성형술용 캐뉼러를 경막외 공간에 위치시킨다. 미추강 내 접근의 경우 천골 열골(sacral hiatus)을 촉지하고 좌우 천골 열골 사이로 캐뉼러를 자입하여 천골미골 인대(sacrococcygeal ligament)를 뚫고 저항이 줄어드는 것(click)을 느낀 후 캐뉼러를 눕혀 약간 더 진행시킨다. 캐뉼러가 천골공의 전벽에 부딪힐 경우 캐뉼러를 천천히 후진한 후 캐뉼러를 보다 눕혀 경막외강으로 재진입한다. C-arm 투시 영상을 통한 캐뉼러의 위치와 조영 영상을 통해 캐뉼러가 경막외 공간에 적절히 위치하는지를 확인한다(그림 1).

경추, 흉추의 경우 이용하여 정중접근법이나 방정중접근법을 통한 기본적인 추궁간 경막외 블록(interlaminar block) 테크닉을 통해 캐뉼러를 경막외 공간에 위치시킨다. 경막외 공간의 확인은 공기나 액체를 이용한 저항소실법(loss of resistance to air/liquid)과 C-arm 조영 영상을 통해서 이루어진다.

6) 캐뉼러가 정확하게 경막외 공간에 위치한 것을 확인하면 경막외공간에 추가적으로 조영제를 투여하여 경막외 충만 결손을 확인한다. MRI를 포함한 진단 영상 소견과 증상이 충만 결손 부위와 일치함을 확인한다(그림 1-A).

7) 경막외 카테터를 캐뉼러를 통해 충만 결손 조영 영상 부위로 진행시킨다. EpiStim® 카테터는 구부러진 말단 방향으로 진행하게 되며(그림 2-A), 진행 도중 경막외 공간의 저항에 의해 방향이 바뀌는 경우 Knob(방향을 조절할 수 있는 손잡이로 카테터와 가이드와 이어를 연결시키는 부위와 카테터에 부착된 별도의 손잡이 2개가 존재)을 회전시켜 방향을 수정한다.

Knob의 회전은 지나치게 하지 말고, 진행하는 동안 약간만 회전시키면 방향을 쉽게 수정할 수 있다. 일반적으로 정중앙으로 목표 부위에 도달하기 척추체 1~2레벨 전까지 올리고, 이 부위에서 목표가 되는 경막외 충만 결손 조영 영상 부위로 방향을 잡아 진행시키면 쉽고 정확하게 목표에 도달할 수 있다. 전도성의 가이드와이어를 일반적으로 신경 블록을 위해 사용하는 경피적 신경자극기를 커넥터를 통해 연결하여 전기자극을 주면 통증 부위에 통증을 재현할 수 있어 정확하게 통증 유발 병소를 확인할 수 있다(그림 2-B).

8) 카테터가 정확하게 충만 결손 조영 영상 부위에 거치되면 카테터를 부드럽게 흡인하여 뇌척수액이나 혈액의 유출 여부의 확인하고, 조영제와 필요한 약물을 투여한다(그림 3-A, 그림 3-B). 성공적으로 신경성형술이 이루어지면 충만 결손 부위가 사라진 것을 확인할 수 있다.

9) 경막외 신경성형술을 위한 약물의 투여는 다양한 방법으로 이루어질 수 있다. 시술 당일 하루만 이루어지는 1-day 프로토콜, 수술 당일을 포함해 이틀에 걸쳐 이루어지는 2-day 프로토콜, 수술 당일을 포함해 3일에 걸쳐 이루어지는 3-day 프로토콜, 1주나 2주에 걸쳐 PCA를 통한 통증 유발 병소에 대한 지속적인 약물을 투여와 1~2일 간격으로 신경성형술을 위한 약물의 추가적 투여가 이루어지는 continuous 프로토콜 등 다양한 방법들이 소개되어 있고,
시술자의 경험과 선호에 따라 이들 방법도 다른 방식으로 변형되어 투여될 수 있다.

1-day 프로토콜을 제외한 나머지 방법들의 약물 투여를 위해서는 약물이 투여되는 기간, 카테터의 지속적인 거치가 필요하다. 거치 기간이 오래 지속되어 감염이 우려되거나 확실한 고정이 요구되는 경우 피하 터널을 만들어 캐뉼러 자입부위에서 어느 정도 떨어진 피부 밖으로 카테터를 꺼내어 고정하는 방법을 사용한다. 터널링을 통해 카테터를 거치할 때 카테터가 꺾이거나 루프가 생기지 않게 주의하고, 카테터가 피하 터널을 통해 피부 밖으로 나오면 약물이 잘 들어가는 것을 반드시 확인한 후 봉합하여 고정한다. 카테터의 꺾임(kinking)이나 루프가 생기지 않게 블록 캐뉼러 자입부 피부를 0.5cm 정도 절개하고 피하로 터널을 만드는 것도 중요한 팁의 하나다.

10) 경막외 신경성형술을 위해 환자의 증상이나 상태에 따라 다양한 프로토콜에 의해 약물을 이용하여 신경성형술을 시행할 수 있다.