Hydrorelease 라는 용어의 중요성과 명명의 배경
Hydrorelease라는 용어의 정확한 사용법은 향후 임상의 치료 효과와 기전 등을 논의해 가는데 매우 중요하므로, 용어의 탄생 경위와 그 의도를 알아 두는 것이 이해하기 쉬울 것이다. 2017년 3월, 일본에서는 생리식염수를 이용한 US guided fascia hydrorelease가 급속히 주목을 받게 되었지만, 일반적으로 오용되는 ‘근막 릴리즈’라는 용어와 차별화해야 할 필요성이 있었다. 또한, hydro를 이용하지 않은 침이나 도수치료를 통한 fascial release와의 유효성 차이나 효과발현 기전이 상이할 가능성을 시사하였다. 이러한 배경에서 ‘주사를 이용해 액체로 release’하는 술기를 가리키는 용어의 필요성을 감지한 Kimura hiroaki, Kobayashi tadashi, Shiraishi yoshihiko, Minagawa hiroshi가 협의하게 되었다.
이때 hydro-release라는 단어를 발언한 사람이 미나가와 선생이며, hydro나 release이라는 단어의 과학적, 언어학적 타당성을 깊게 조사하여 정보를 제공한 것이 고바야시 선생이었다. 그리고 네 사람이 협의한 끝에 명명하게 되었다.
개요
통증의 원인으로 근막(myofascia)이 주목을 받고 있으며, ‘근막 박리’라는 말이 유행하고 있다. 통증이 발생하는 곳이 근막만이 아니라는 것도 밝혀졌다. 근막 외에도 건, 인대, 관절낭, 지방조직 등을 통틀어 Fascia라고 한다. Fascia라는 말에 대응할 만한 적절한 용어가 아직 없으며, 굳이 번역하자면 섬유성 결합조직의 총칭에 해당한다. Fascia에는 기계적, 화학적, 열 자극 등 다양한 자극(poly mode)에 반응하는 센서로서 polymodal receptor가 고밀도로 분포한다. 따라서 Fascia는 통증에 민감하고, 과도한 통증 자극이 있으면, 이상이 발생할 수 있다.
이러한 fascia의 이상에 대해 이전에는 trigger point injection이라는 국소마취제 주사를 시행했지만 다양한 연구와 임상 관찰 결과, 생리식염수나 세포외액을 이용해 통증을 경감시킬 수 있는 것이 알려졌다. 해외에서는 신경주위에 hydrodissection이라는 용어를 사용하며, 생리식염수뿐 아니라 포도당을 주사하기도 한다. 그중 도수치료나 침 등과 달리 의사가 시행하는 US guided fascia release를 구별할 수 있는 용어가 필요하게 되었다. 그래서 fascia hydrorelease 라는 용어가 탄생하였다. 근막을 포함한 fascia에 대해 hydro(액체)를 이용해 release(박리/풀다)한다는 의미이다.
주사 용액에는 생리식염수, 중탄산이온수, 국소마취제 등이 있으나 아직 결론은 나지 않았다. 동물실험에서도 fascia의 해부학적 의의나 신경섬유의 분포, 손상이나 염증에서 회복과정 등에 대해 조금씩 밝혀지고 있으나 치료 효과의 기전이 아직 해명되지는 못하였다. US guided injection이라고 해도 실제로 epimysium의 release인지, epineurium의 release인지 명확하지 않은 부분도 있어, 정확한 주사 부위 또한 향후 연구 과제일 것이다. 마취 등 완전한 통증 소실을 위해서는 국소마취제가 필요하지만, 통증에 과민해진 경우에는 hydrorelease가 효과적이다. 이때에는 말초신경의 동정이 매우 중요하다.
최근 trigger point이라는 개념도 근경결이라는 형태적 개념이 아닌 과민화된 침해수용기라는 생리학적 개념으로 재인식되었다. 그리고 이러한 trigger point는 fascia에 고빈도로 분포되었을 것으로 추측된다. 비염증성 질환이라면 국소마취제를 사용하지 않고, 생리식염수나 중탄산염 용액을 이용하여 초음파 유도하에 주사하면 안전하고 즉각적인 효과를 얻을 수 있다. 국소마취제를 사용하지 않은 치료 술기는 세계적으로도 주목받고 있으며, 신경박리술인 hydro-neurolysis/hydrodissection, PRP clfy, prolotherapy 등이 알려져 있다.
이러한 술기의 공통 과제는 주사 부위의 정확도를 담보하는 것에 있다. 치료 대상이 되는 부위나 병기의 판단이 상이하다면 그 치료 효과도 일정하지 않게 된다. 최근 US guided injection의 정확성과 fascia에 대한 이해가 촉진되어 국소마취제를 사용하지 않은 치료 술기의 임상과 연구가 비약적으로 발달할 것으로 기대된다.
Fascia release injection이란
발통원(pain source)인 fascia에 대해 국소주사를 시행하는 술기이다. 초음파 영상에서 비정상 fascia는 형태적으로 고에코의 띠 형태(이를 fascia의 중첩부라고 한다)에 기능적으로는 조직의 신장성과 조직 간의 활주성이 저하된 것으로 확인된다. 비정상 fascia는 고밀도화 히알루론산응집화, 산성화, 통각역치저하, 접착성 증대로 인한 신장성 및 활주성의 저하를 초래하여 생리식염수 주사 등으로 치료가 가능하다. 또한, 초음파는 비정상 fascia의 부위평가와 정확한 치료에 활용된다.
Fascia의 중첩/유착(adhesion & cohesion)을 박리(release)한다는 표현이나 hydro-release라는 표현이 자주 사용되지만, 현시점에서는 현장의 관찰사실을 정리하기 위한 작업가설 용어에 불과하다는 것을 강조하고 싶다.
치료 대상은 근육 사이에 있는 근막(myofascia)만이 아니다. 피부 skin(수술반흔 포함), 피하조직(subcutaneous tissue), 골간막(interosseous membrane; 골간막과 주위 fascia나 근육 부착부 사이), 골막(periosteum ; 골막과 주위 fascia 사이), 혈관(artery and vein; 혈관과 주위 fascia 사이), 경막/황색인대복합체(LFD; ligamentum flavum and dura complex), 지대(retinaculum), 인대(ligament), 건초(tendon sheath), 관절낭(joint capsule), 지방체(fat pad), 신경(방신경초; paraneural sheath + 신경 근방의 fascia), 장막(serousmembrane) 등도 fascia의 구성요소이므로 치료 대상이 된다. 특히 피하조직 내의 지방층인 LAFS(lubricant adipofascial system).
적응증
◆ 통증 개선 목적
근막성 목, 등, 허리 통증, 이상근 증후군, groin pain syndrome, 내측 야구 팔꿈치(척골신경의 활주 장애 의심), 유착성 피막염, 흉곽출구증후군(투구장애), 근육파열 후 햄스트링 통증, 쓸개인대염, MPS, 인공관절 치환술 후 관절 외 통증, 기타 술후 통증 잔존 부위 전반의 통증 등.
◆ 기능개선 목적
Overuse 및 수술 후 구축을 포함한 관절 주위 전반의 조직 신장성/활주성 저하, 투구 장애성 흉곽출수증후군, 내측 야구 팔꿈치, 어깨 후방 tightness, 전완 회내 tightness, 근파열 후 햄스트링/비복근/비장근의 이상 감각, tightness 등.
◆ 치료 방법 소개
- 발통원 동정
일반적인 정형외과적 진찰 순서(문진-시진-신체검사-영상검사-전기생리학적 검사-혈액화학검사 등)대로 진행하고, 배제 진단을 하며, MPS를 포함하여 검토하는 것이 현시점에서는 바람직하다. 어떠한 동작에서 통증이 유발되는지, 환부 외에도 전신적인 동작을 재현하며(근육을 수축하거나 수동적 스트레칭 등) 지금까지 정형외과 의사가 진찰 시에 의식하지 않았던 fascia의 존재나 연속성을 고려하며 진찰한다.
- Trigger point의 동정
문진이나 동작 평가에서 밝혀진 발통원을 포함한 근육과 연부조직의 평가 후 촉진으로 특이적 압통점을 확인하여 그 부분에 초음파 프로브를 댄다. 증상 호소 부위와 발통원과 먼 부위에 연관통이 있을 수 있으므로 주의한다. 초음파 영상에서 고에코 띠 모양으로 보이는 fascia(fascia의 중첩상), 언뜻 정상으로 보이는 조직과 조직 사이의 fascia, fascia에 접촉 및 관통하는 미세한 혈관/신경, 근내건, 인대, 지대, 관절낭 등을 평가한다.
- 신체 기능개선 목적으로 hydro-release를 시행하는 경우
발통원 뿐 아니라 발통원을 악화시키는 기저 병태를 치료하는 것이 중요하다. 예를 들면, 어떤 근육의 근주위막이 발통원일 때, tightness가 있는 주위조직(그 근육의 근외막과 그 주위조직 사이, 슨내건, 관절낭과 인대 자체의 실질부 등)에도 주사할 경우도 있다.
주사방법
fascia가 목표조직인 경우, 주사침을 목표 fascia에 도달시킨 후 소량의 약제를 주사한다. 초음파 영상에서 액체는 저에코로 보인다. 주사한 약제의 저에코 영상으로 보이고, 약제가 조직을 움직이게 하는 것을 확인하여 주사침의 위치를 파악할 수 있다. 주사침의 위치와 베벨의 방향을 조정한 후 약제를 주입하면 fascia가 층상으로 분리되는 것을 관찰할 수 있다. 조금씩 주사침 끝을 이동하며 여러 층으로 분리하려고 의식하는 것이 중요하다.
실제 비정상 fascia는 초음파 영상에서 고에코로 중첩된 것처럼 보이는 경우가 흔하다. 근외막의 경우에는 근막이 두껍고, 수동적으로 움직이려고 할 때에도 활주성이 저하된 것이 관찰된다. 마찬가지로 근육 내에서도 고에코의 중첩된 근주위막이 관찰된다. 단 이러한 고에코의 중첩된 조직은 민감도는 높지만, 특이도가 낮다. 중첩되었다고 반드시 발통원은 아니지만, 발통원은 중첩되어 있는 경우가 많다. 좌우 양측 차이도 참고할 수 있다.
일반적으로 체표면에서 약 3cm까지는 linear probe가 낫지만 3cm 이상의 심부조직은 convex probe가 낫다. 다열근, 추간관절의 관찰에는 convex probe를 이용한다. 병변 부위는 침해수용기가 과민해져, 통증 역치가 낮기 때문에 주사침을 찌를 때 환자가 통증을 호소한다. 압통 부근의 고에코 중첩 부위에 주사침을 진행시키고, 환자가 통증을 호소하는 부위를 중심으로 약제를 주입한다. 주입량은 초음파 영상에서 중첩된 조직이 분리되는 것을 확인하며 결정하는데, 보통 허리 부위에서는 5~10mL 정도를 주사한다.
생리식염수만 사용할 경우, 만약 MPS가 아닌 골절이나 신경 자체의 손상이 있다면, 전혀 효과는 없다. 또한, 이환된 근육(발통원 조직)이 아닌 부위에 주사했다면 진통 시간이 짧아 수 시간에 불과하다. 발통원에 제대로 주사했다면 통상 최소 3일, 길면 1주일 정도 효과가 지속된다.
주사로 국소 병변을 치료해도 그 병변 부위에 부하가 지속적으로 가해지는 원인(disuse, overuse, maluse)에 적절히 개입하지 않으면 주사를 원하고 의존하는 환자가 늘기만 할 뿐이며, 진정한 의미에서 통증으로부터의 자립이나 조절은 불가능할 것이다. 급성 경부통이 만성화(예; 중추감작, 말초감작, wide spreading pain, fibromyalgia)되지 않게 하기 위해 급성기에 적절한 진단과 조속한 치료가 중요하다. 재발 예방, 셀프 트레이닝 등 운동 및 생활 동작 지도 또한 필요할 것이다.
* Fascia
Fascia는 해부학적 관점의 용어이다. ‘해부학용어’와 ‘정형외과학 용어집’에서 현재 fascia는 ‘근막’으로 번역된다. Fascia의 정의는 국제적으로도 논의 중이지만, 적어도 myofascia가 가리키는 의미의 근막은 fascia의 극히 일부분이라는 것이 공통적인 견해이다. 기존의 번역(fascia=근막)을 그대로 사용한다면 fascia의 본질을 오해할 가능성이 높다.
Fascia에 대한 다양한 정의가 논의되고 있지만 'gray's anatomy'에서는 fascia란 [myofascia(근막) 뿐 아니라, 건, 건초, 인대, 관절낭, 피부와 근육 사이, 근육 주위, 신경섬유를 감사는 신경주위막, 신경외막, 신경초, 신경과 혈관을 잇는 결합조직, 그 밖에도 지방, 흉막, 심막 등 내장을 감싸는 막 등 골격근과 관계없는 부위의 결합조직도 포함하는 개념으로 육안으로 확인 가능한 정도의 크기인 절제 가능한 결합조직의 집합체]로 기재되어 있다. 따라서 수술 중 자주 myofascia(근막)를 눈으로 접하는 정형외과 의사는 번역된 fascia에 관한 문헌이나 서적을 읽을 때 전부 근막이라는 단어가 사용되면 오히려 혼란을 야기할 수 있어 ’fascia’ 그대로 개념을 잡아 두는 것이 이해가 쉬울 것이다.
US guided fascia hydrorelease (US-FHR)의 목표조직인 fascia에 대해 (병태기전이 아닌 구조) 다소 이해하기 어려운 부분이 있어 추가 설명하였다. US-FHR로 박리시키는 표적 조직을 fascia의 존재를 배제하고 말초신경으로 설명하려는 집단도 있다. 그러나 육안 해부학 수준의 신경은 신경섬유 + fascia(신경외막, 섬유지방조직 등)로 구성되므로, 신경주위막에 US-FHR을 시행할 경우, 이는 반드시 fascia를 release 하게 되는 것이다.
US-FHR의 대상 조직은 어디까지나 인대, 근막, 신경, 혈관 등 다양한 fascia이며, 신경은 그 요소 중 일부에 지나지 않는다는 것을 이해하는 것이 전술한 fascia가 근막이 아닌 것과 마찬가지로 근골격계 질환뿐 아니라 향후 보고될 다양한 병태를 밝혀가는 데에 중요할 것이다. Fascia는 ICD-11에서 기본 조직명에 추가되었다. 또한 [gray's anatomy]에도 기재되었다. 현시점에서 이런 조직을 무시한 채 US-FHR을 설명하는 것은 무리일 것이다.
*근막동통증후군(myofascial pain syndrome ; MPS)
Fascia에는 감각수용기가 고밀도로 존재한다. 따라서 압박이나 인장, 온도변화에도 반응하여 신전, 수축, 경화, 유축 등의 변화가 발생한다. 예를 들면, 반복되는 스포츠 동작, 혹은 잘못된 자세나 하중 등으로 인해 fascia network 내의 변화로 전신 상태에도 영향을 미쳐 증상을 유발할 것으로 추측할 수 있다. 비정상 fascia가 발생하면, 그 부분의 혈류장애, 산소수요공급 불균형이 발생해 결과적으로 증가된 노폐물질(예 : bradykinin)이 free nerve ending 이나 polymodal receptor를 자극하여 통증 등의 증상을 유발할 것이라고 볼 수 있다.
MPS에서는 trigger point 등에서 통증을 감지한 뇌, 척수가 반사적으로 교감신경을 작동시켜 이후 trigger point 및 주변 근육에 혈관 수축, 산소결핍이 발생하고, 다시 통증 유발물질이 생성되는 악순환에 빠진다. 이것이 광범위하게 통증이 확산되는 MPS의 기전 중 하나로 여겨진다. MPS는 섬유근통증(fibromyalgia)과 혼동되기 쉽지만, 분명히 다르다. 섬유근통증은 뇌가 어떠한 원인에 의해 민감해진 상태(central sensitivity syndrome)로 MPS는 주로 말초성 병변(peripheral lesion)을 시사하는 질환이다.
*Trigger point
Trigger point는 조직학적 혹은 해부학적 명칭이 아닌, 과민해진 침해수용기라는 생리학적 관점의 명칭이다. 따라서 trigger point = muscle nodule(근경결)이라는 이해는 정확하지 않다. 근경결은 어디까지나 형태적 표현에 불과하다.
또한, trigger point는 침해수용기 등 통증 센서가 고밀도로 분포하는 fascia 상에 우위 하게 존재할 가능성이 있다. 그리고 전술한 fascia의 정의에 의하면 건, 인대, 지방, 피부 등의 결합조직에도 광범위하게 존재할 것이다.
*생리식염수를 이용한 초음파 유도하 fascia hydro-release 탄생의 경위
2008년, Kimura 등이 MPS에 대해 근외막간(근외막과 근외막 사이 공간)에 국소마취제 주사의 유효성에 착안해, 2010년 근막간차단술을 [pain clinic]지에 발표하였다. 그리고 2010 생리식염수를 근외막간에 주입하여도 매우 효과적인 것을 발견하였다. 2014년에는 고에코로 두꺼운 마치 중첩되어 보이는 근막에 생리식염수를 초음파 유도하에 needle tip으로 미세하게 비껴내듯 주사하면, 얇은 막이 벗겨지는 것처럼 분리되는 것을 관찰할 수 있었다. 그리고 주사 직후 현저한 진통 효과가 있을 뿐 아니라 연부조직의 유연성이 개선(근막의 활주성 개선)되는 것을 확인하였다.
2015년 Kimura는 근외막 사이 외에도 fascia에 주사가 유용하다는 것을 보고하여 [US guided 근막 release]를 [US guided Fascia release]로 개명하였다. 2016년 Kobayashi 등은 RCT를 통해 생리식염수가 국소마취제보다 주사통은 심하지만 진통 효과는 우수하며, 세포외액(중탄산염 용액)이 생리식염수보다 주사통은 적고, 진통 효과는 동일하다는 것을 보고하였다.