[엠디저널]

위암의 치료

치료 방법으로는 수술, 항암제, 면역요법, 방사선요법 등이 있지만, 위암은 항암제나 방사선요법이 잘 듣지 않으므로 수술을 통한 근치적 절제로만 완치가 가능하다. 근치 수술은 원칙적으로 잔류 암을 남가지 않아야 하므로, 암이 발생한 원발부 암을 절제해야 한다. 위암은 림프절을 따라 암세포가 퍼져나가므로 주변의 림프절도 최대한 깨끗이 제거해야 한다.

위 절제술 및 위 ∙ 십이지장 문합술이 가장 보편적인데, 원격 전이나 대동맥 주위 림프절 전이가 없는 진행성 위암의 완치를 목적으로 시행한다. 위의 절제 정도는 위암의 위치와 암의 크기에 따라 결정된다. 암이 하부인 유문부나 전정부에 위치하면 위 상부의 일부를 남기고 위의 3분의 2 정도를 절제하는 위아전절제술을, 암이 위의 상부나 위 전체에 걸쳐 퍼져 있을 경우에는 위 전체를 절제하는 위전절제술을 시행한다.

위아전절제술 후에는 남은 위를 십이지장과 연결하거나 남은 위와 소장 윗부분의 공장을 연결한다. 위아전절제술은 위 전부를 제거하는 것이므로 식도와 소장 부위의 공장을 직접 연결한다. 기술적으로 어렵고 장과 이음새 부위가 잘 아물지 않아 장 내용물이 누출되어 합병증이 생길 수도 있으며, 위의 기능 손상이 크다. 그런데 위암 초기 단계라도 암이 위의 상부에 있으면 위를 전부 잘라낸다.

암세포를 완전히 절제하기 위해 수술 범위를 지나치게 확대하면 기능이 저하되거나 합병증이 생기기 쉽고, 적게 절제하면 근치도가 떨어져 재발 위험성이 높아진다. 따라서 위암의 진행 정도, 환자의 몸 상태를 고려하여 절제 범위를 결정해야 하며, 수술 후 생활에 지장이 없도록 합리적인 수준을 찾아 수술해야 한다. 따라서 위암 수술에는 3가지 원칙이 있다.

첫째, 암세포의 침윤을 예상하여 눈에 보이는 암 덩어리만이 아니라 경계부에서 2~5cm이상 여유를 두고 절제한다. 제거된 위 조각은 수술 도중에 조직검사를 해서 절단면에 암세포의 침윤이 없는지 확인한 후, 암 세포가 있다고 확인되면 절제 범위를 넓혀 추가적으로 수술한다.

둘째, 위암은 림프절 전이가 흔하므로 주위 림프절을 함께 절제한다. 완치율을 높이려면 암이 전이된 범위보다 넓게 림프절을 절제한다.

셋째, 모든 절제 조직은 한 덩어리로 제거한다. 수술 중에 암 세포가 떨어져 나가지 않도록 림프절, 위 주위 혈관, 대망 등을 가장자리부터 박리하며 한꺼번에 떼어낸다.

한편 림프절 전이나 원격 전이가 없고 침윤이 깊지 않은 조기 위암은 내시경 점막절제술을 시행하기도 한다. 이 경우 정상적인 위를 가지고 생활할 수 있다는 장점이 있지만, 암의 침윤 범위를 정확히 진단하지 않으면 재발하기 쉽다. 또한 수술이 불가능하거나 완전한 절제가 불가능한 환자의 경우에는 방사선요법을 시행하기도 하지만, 위암은 방사선에 저항성이 있어서 수술 후에는 방사선요법을 시행하지 않으며 환자의 통증 조절 등 꼭 필요한 경우에 한해 사용한다.

항암제 치료는 수술 후 보조 항암요법, 수술 전 선행 항암요법, 고식적 항암요법, 복강 내 항암요법 등이 있다. 수술 후 보조 항암요법은 수술 2~3주 후에 시작하여 6개월에서 2년 정도에 걸쳐 3~4주 간격으로 6주기를 시행한다. 수술 전 선행 항암요법은 수술로 완전히 절제할 수 없는 경우 항암제로 종양 크기를 줄여 완전히 절제하기 위한 것이다. 그러나 항암 치료 도중 병이 진행되거나 항암 치료를 견디지 못하는 경우도 있어서 보편적이지는 않다. 고식적 항암요법은 다른 장기로 전이되어 수술이 불가능할 경우 생존 기간을 연장하기 위한 것인데, 아직 표준 요법으로 인정된 약제가 없다.

항암제는 위암에 효과적이지만 부작용을 피할 수 없는 것이 한계다. 항암제는 암세포와 정상세포를 구별하지 못하고 함께 공격하지만, 빨리 자라는 세포를 공격한다. 그런데 정상세포 중에 머리카락, 위장관 상피세포, 골수 조혈세포, 생식세포 등은 분열과 증식이 빨라서 치명적인 손상을 입기도 한다. 그래서 탈모, 메스꺼움, 구토, 백혈구와 혈소판 감소, 빈혈, 불임 등 부작용이 나타난다. 부작용은 몇년간 지속되거나 영구적인 경우도 있지만, 항암 치료를 중단하면 대개 사라진다.

위암 수술 이후의 식이요법

정상적인 위라면, 섭취한 음식물은 위액과 혼합된 후 소장으로 서서히 내려간다. 위 절제술을 받으면 음식물이 위에 머무르지 못하고 한꺼번에 십이지장이나 소장으로 들어가는데, 이를 덤핑증후군이라고 한다. 식후 15~30분쯤 뒤에 발생하는 초기 덤핑증후군과 식후 2시간쯤 뒤에 발생하는 후기 덤핑증후군이 있는데, 위 절제술을 받은 환자의 50%가 덤핑증후군으로 고통받는다.

초기 덤핑증후군은 위가 없기 때문에 음식물이 급속히 위를 통과하면서 고농도의 액체나 미처 소화되지 않은 음식물이 십이지장 내로 유입되면 고농도의 내용물을 희석하기 위해 세포 외 액이나 혈장이 위 내로 유입되면서 나타난다. 이에 따라 혈액의 양이 줄어들고 심장 박출량이 감소하며 오심, 구토, 설사, 복부팽만, 복통 등의 위장 증상을 비롯하여 실신하거나 어지럽거나 맥박이 증가라거나 식은땀이 나는 증상을 일으킨다. 특히 탄수화물이 많이 포함된 음식을 섭취하면 자주 발생하는데, 누워 있으면 증상이 완화된다. 후기 덤핑증후군은 탄수화물 섭취로 인한 인슐린 과잉 분비로 저혈당이 일어나는 것이다. 그래서 저혈당증과 마찬가지로 허기, 불안, 경련, 발한, 무력감 등이 나타난다.

덤핑증후군은 소량의 식사를 천천히 하고 국물이나 물과 같은 유동식을 피하면 증상이 호전된다. 증상을 완화시키려고 음식 섭취를 줄이는 경우가 있는데, 체중이 감소하면 또 다른 문제가 생길 수 있으므로 잘 먹어야 한다. 수술을 마친후에 대개 2~3일은 금식하는 경우가 많은데, 금식 중 가스가 배출되면 장운동이 정상으로 돌아온 것으로 판단하고 물을 섭취한 후 죽을 먹게 한다. 수술 후에는 가능한 한 빨리 마음이나 죽과 같은 음식을 섭취하는 편이 낫다. 그래야 장운동이 빨리 회복되고 영양 상태가 좋아지며 면역 체계가 증진되어 상처 회복이 빨라지고 감염 저항력이 높아진다.

위의 자극을 최소화하기 위해 미음, 묽은 죽, 된 죽, 밥의 순서로 식사를 하는 경우가 일반적인데, 이런 단계는 수술의 종류나 환자의 반응에 따라 달라진다. 그러나 복부팽만, 구토 등 이상 증세가 나타나면 식사를 중단해야 한다. 위 수술 후에는 위의 용량이 작아지므로 식사량이 줄어들고 소화 흡수 능력이 떨어진다. 시간이 흐르면 몸이 서서히 적응하면서 나이지므로 조급해할 필요는 없다. 그러나 정상적으로 돌아올 때까지는 식이요법에 신경을 써야 한다. 또 아무리 영양이 풍부하고 균형 잡힌 식사를 해도 세 끼 식사만으로는 영양분이 부족해지기 쉬우므로 식사 횟수를 늘려야 한다. 위아전절제술의 경우에는 하루 6회, 위전절제술은 8~9회 정도로 나누어 소량의 음식을 자주 섭취하는 것이 좋다. 그리고 한 번에 먹는 양을 조금씩 늘리면서 식사 횟수를 줄여가면 원래의 식사 패턴으로 돌아갈 수 있다. 위 수술 후 식이요법의 원칙은 다음과 같다.

첫째, 균형 잡힌 영양식을 하되 소화가 잘되는 음식을 선택한다.

둘째, 식사는 소량의 음식을 하루에 6~9회 정도로 한다.

셋째, 식사 직전에는 물을 먹지 않도록 하고, 식사 도중에도 국 종류를 너무 많이 먹어서는 안 된다. 물은 식전, 식후 30분에 섭취하도록 한다.

넷째, 첫 숟가락에 목이 메면 식사를 못할 수도 있다. 따라서 첫 숟가락을 입에서 완전히 소화시킨다는 생각으로 천천히 꼭꼭 씹어서 먹는다.

다섯째, 섬유소나 지방은 음식물의 위 통과 속도를 늦추므로 소량을 섭취하고, 소화력에 맞춰 적절히 늘린다.

여섯째, 식사 후에는 안정을 취한다. 위장의 음식물 통과 속도를 늦추기 위해 식사 후에는 15~30분 정도 비스듬히 누워 있는게 좋다.

일곱째, 꿀이나 설탕, 사탕, 초콜릿, 케이크 등은 삼투 효과를 높여 덤핑증후군을 일으킬 수 있으므로 피한다.

여덟째, 일부 환자는 유당불내성(lactose intolerance)이 나타나므로 초기에는 우유 및 유제품을 제한한다. 환자가 섭취할 수 있으면 조금씩 양을 늘린다.

아홉째, 스스로 감당할 수 있게 되면 음식물의 양을 점차 늘린다.

장석원(충민내과의원 원장)  emd@mdjournal.net

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