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대장암에 대해 알아보자!
  • 장석원(충민내과의원 원장)
  • 승인 2022.03.11 14:14
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[엠디저널] 대장암은 서구에서 흔함 암으로 알려졌지만, 우리나라에서도 점점 증가하고 있다. 과거에 비해 육식과 고지방식을 즐기는 서구화된 식습관이 세포의 변성을 촉진해 암으로 발전하는 경우가 많아졌다.

대장암은 치료가 늦어지면 치명적이지만, 림프절 전이가 없을 경우 5년 생존율이 90%에 이를 정도로 양호한 반면, 림프절 전이가 있을 경우에는 5년 생존율이 약 69%로 감소하고, 원격 전이가 있을 경우에는 12%밖에 되지 않을 정도로 맞다. 80%이상이 대장 용종에서 암으로 진행하므로, 아무런 증상이 없는 건강한 사람이라면 전암성 병변인 대장 용종을 제거하면 대장암을 예방할 수 있다. 그러므로 임파선 전이와 원격 전이가 일어나기 전에 대장암을 조기 발견하면 완치가 가능하다.

대장암의 진단과 재발

대장 용종을 제거하거나 대장암을 조기에 발견하기 위해 시행하는 검사를 대장암 선별검사라 한다. 대장암의 발생 위험은 개인마다 다르기 때문에 선별검사를 언제부터, 얼마나 자주 시행해야 할지 결정하려면, 대장암의 가족력 유무, 염증성 장 질환처럼 대장암이 발생할 가능성이 높은 질환을 앓고 있는지 등을 고려해야 한다.

대장암의 발생 위험을 높이는 동반 질환이 없는 경우에는 대장 용종과 대장암의 워험이 증가하는 50세부터 선별검사를 시작할 것을 권고한다. 그러나 복통, 혈변, 체중 감소, 배변 습관의 변화, 철 결핍성 빈혈 등 대장암과 연관되는 증상이나 징후가 있다면, 연령에 상관없이 바로 대장 내시경 검사 등 적절한 진단 검사를 해야 한다.

대장암은 진행되면 장폐쇄를 일으키기 쉬워서 대개 응급수술을 하는 경우가 많다. 그런데 대장암 수술 이전에 해야 하는 응급수술은 환자에게 큰 부담이 된다. 최근에는 대장암이 진행되어 폐쇄가 일어난 경우, 스텐트를 삽입하여 응급수술을 피하고 암 수술만 할 수 있어 환자의 회복에 큰 도움을 주고 있다.

대장암은 대장 또는 직장의 발병 위치 등에 의해 달라지긴 하지만, 대체로 25~50%의 환자에게서 재발한다. 수술 부위에 재발하는 국소 재발, 간 ∙ 폐 ∙ 뼈 등의 원격 전이, 국소 재발과 원격 전이가 동반된 광범위한 재발 등 3가지 형태로 진행될 수 있다. 국한된 장소에 한정되어 발생하는 국소 재발보다는 원격 전이가 동반된 광범위한 재발이 많다.

대장암의 예후를 결정하는 가장 중요한 인자는 병리학적으로 진단한 암 병기다. 이외에도 인접 장기에 침윤한 정도, 림프절 전이 여부, 종양의 크기, 수술 전후 CEA의 변화가 암의 예후를 결정한다. 조기보다는 진행된 병기에서 재발이 흔하게 일어나므로, 진행된 경우에는 좀 더 자주 추적 검사를 해야 한다.

혈청 CEA는 대장암에서 비교적 특이하게 나타나는 암 표시자이므로, 수술 전 혈중 CEA 수치가 상승했다면 근치적 절제술 후에도 재발할 가능성이 높다. 특히 수술 후 7일째 CEA 수치가 정상화되지 않는다면 철저한 추적 검사가 필요하다.

대장암은 간으로 가장 흔히 전이되는데, 대장의 정맥이 간문맥으로 들어가기 때문이다. 재발의 80%가 간을 포함한 복강 내에서 나타나며, 간의 단독 전이는 3분의 1 정도다. 나머지는 복함 장기의 다발성 전이로 나타난다. 간 다음으로 흔히 전이되는 장소는 폐다. 그 외에 드물게 복막, 뼈 등에도 전이한다. 반면 직장암은 국소 재발(골반강 내 재발) 및 폐 전이가 대장암에 비해 흔한데, 이는 폐로 혈행성 전이가 일어나기 때문이다.

대개 70~80%는 수술 후 2년 이내에 재발하고, 수술 후 5년이 지나면 재발 가능성은 떨어진다. 대장암의 이배화 기간은 620일이지만 간 전이 및 복강 내 전이 병소는 이배화 기간이 60~70일이므로, 전이 병소의 성장 속도를 고려하여 추적 검사를 해야 한다. 대장암에서 비교적 특이하게 증가하는 혈청 CEA가 지속적으로 상승하며 재발을 의미한다. 재발이 발견되기 4~6개월 전부터 이미 CEA 증가가 일어나므로 조기 발견이 가능하다. 이처럼 대부분의 재발 환자에게서 재발이 발견되기 수개월 전에 수치가 증가되므로 근치적 절제가 가능하다.

추적 관찰을 위해 혈액검사와 종양 표지자 검사를 2~3개월마다 시행하고, 흉부 X선 검사는 6~12개월마다 시행하는 경우가 많다. 대장 내시경 검사는 수술 후 빠른 시간 내에 시행하고, 1년 후 검사하고 이상이 없으면 3년마다 시행한다. 검사에서 재발이 의심되거나 발견되면 정확한 진단과 재발 장소를 찾기 위해 정밀한 영상진단을 시행한다. 일반적으로 CT는 병변의 크기가 2cm이상일 때 발견율이 높고, 1cm이하일 때는 발견율이 떨어진다. CT와 MRI는 CEA 검사 등의 결과 간 전이가 의심될 때 정확한 진단을 위해 이용되는데, CT가 MRI보다 정확하다.

대장암의 치료

대장암의 완치를 위한 유일한 치료는 근치적 절제다. 간으로 전이된 경우라도 간 이외의 장기에 전이가 없을 경우 수술적 절제가 원칙이며, 근치적 절제를 했을 경우 5년 생존율이 30~50%에 이른다. 종양이 대장을 거의 완전히 막아 대장 폐쇄가 있다면, 내시경을 이용하여 병변 부위에 스텐트를 삽입하여 수술 전에 폐쇄 부위를 넓힌 후 한 번에 수술한다.

암이 대장에 국한되어 있어 근치적 절제를 했더라도, 수술 후 남아 있는 보이지 않는 암세포에 의해 미세 전이가 일어나 재발할 위험이 있다. 그래서 재발을 방지하기 위해 함암 치료를 한다. 수술 후 재발을 방지하기 위해 항암 치료를 한다. 수술 후 재발을 방지하기 위해 함암제 치료를 하는 것을 보조 항암치료(보조 항암화학요법)라고 한다. 정해진 일정에 따라 일정 기간 치료하고, 치료를 마친 후에는 추적 관찰을 시행한다.

과거의 항암제는 대부분 정맥주사용이라 입원하여 주사를 맞아야 했지만, 먹는 경구용 항암제가 나오면서 입원 할 필요가 없고 주사용 항암제보다 부작용이 적다. 대장암 항암 치료는 폴폭스(FOLFOX) 요법이 가장 일반적인데, 폴리닉산, 5-플루오로우라실, 옥살리플라틴의 3가지 약을 병용해서 투여하는 것을 말한다. 한편 미국 FDA의 승인을 받은 표적 치료제인 아비스틴(Avastin), 얼비툭스(Erbitux), 벡티빅스(Vecibix) 등을 추가하면서 전이성 혹은 재발성 대장암의 생존 기간이 획기적으로 증가했다. 그러나 얼비툭스와 벡티빅스가 모든 대장암 환자에게 좋은 반응을 보이지만, 대장암 환자의 40%는 KRAS 유전자 변이를 가지고 있어서 얼비툭스와 벡티빅스에 반응하지 않는다.

대장암이 간으로 전이한 환자는 근치적 간 절제를 했을 경우 30~50%는 간에만 재발하므로 간동맥 항암 치료를 하게 된다. 이는 국소 재발과 암의 진행을 최소화하여 생존율을 향상시키는 데 목적이 있다. 간동맥 내 항암제 주입 치료는 수술이 불가능한 대장암이 간으로 전이된 환자의 1차 치료나 항암 치료에 실패한 경우에 2차 치료 방법으로 이용된다.

4기 대장암이란 대장 이외에 다른 장기에 전이가 일어난 상태로, 주로 간, 폐, 복막, 뼈 등에 발생한다. 과거에는 4기로 진단받은 대장암 환자들은 5년 생존율이 15~20% 정도 밖에 되지 않아 완화적 항암 치료에만 의존했다. 그러나 최근에는 간 이외에 장기에 전이되지 않아 절제할 수 있는 간 정이성 병변을 가진 환자의 경우, 근치적 수술을 한 후 보조 항암요법을 시행하거나 절제 불가능한 병변은 수술 전 항암 치료를 통해 절제할 수 있게 만든 후 수술을 진행한다. 수술 전에 항암 치료를 하면 수술이 불가능한 간 전이 대장암 환자의 15~30%가 절제 가능한 상태로 전환된다. 또한 폐로만 전이되어 완전 절제가 가능한 경우에도 5년 생존율이 20~50%로 보고되고 있다.

단일 장기에 국한된 전이성 4기 환자의 경우, 수술 후에 표적 치료제를 포함한 항암 치료를 적극적으로 하면 완치에 이를 수 있다.

장석원(충민내과의원 원장)  emd@mdjournal.net

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