[엠디저널] 폐암은 위암, 대장암, 간암에 이어 네 번째로 많이 발생하는 암이다. 그러나 폐암 환자는 지속적으로 늘고 있고, 사망률이 가장 높아서 우리나라뿐만 아니라 미국을 비롯한 세계 여러 나라에서 악성종양으로 인한 사망 원인 중 1위를 차지한다. 폐암의 5년 생존율은 15% 정도로 매우 낮다. 특이적인 증상이 있는 것이 아니라 무증상인 경우도 있어서 수술로 절제가 가능한 1~2기 폐암 환자가 전체 환자의 12%에 불과한 데다, 폐암의 생물학적 악성도가 다른 암에 비해 심하기 때문이기도 하다. 그러나 폐암도 1기에 발견하면 생존율이 70%로 높아지므로 조기 발견이 중요하다.
과거에는 전체 폐암의 80%가 흡연과 관련이 있는 편평상피암이었으나, 최근에는 폐 선암이 가장 많아서 우리나라도 점차 서구화되고 있다.
폐암은 90% 이상이 흡연과 관련이 있어서 담배 연기에 함유된 강력한 발암물질이 암 발생의 중요한 원인이 된다. 흡연자는 비흡연자에 비해 폐암에 걸릴 확률이 10~20배 이상 높다. 그러나 우리나라에서 흡연 인구는 줄지 않고 있으며, 특히 청소년이나 여성 흡연 인구가 급격히 증가하고 있어서 앞으로도 폐암은 계속 늘어날 것으로 예상된다. 폐암은 금연으로 상당 부분 예방할 수 있으므로, 금연이 가장 좋은 예방법이다.
폐암의 증상과 진행
폐암은 조직의 모양과 암세포 특성에 따라 소세포 폐암과 비소세포 폐암으로 분류한다. 전체 폐암의 80%를 차지하는 비소세포 폐암은 세포의 모양에 따라 폐선암(adenocarcinoma), 편평상피세포 폐암(squamous cell carcinoma) 및 대세포 폐암(large cell carcinoma)으로 나뉜다. 소세포 폐암은 항암제로 치료하며, 비소세포 폐암은 수술로 치료한다. 한편 폐 조직에서 암이 발생한 원발성 폐암과 페가 아닌 다른 장기에서 발생한 암이 혈관이나 림프관을 타고 폐로 이동해서 증식하는 전이성 폐암이 있다.
폐에 발생한 원발 종양 자체에 의한 증상, 폐 주의 흉곽을 침범함으로써 생기는 증상, 폐가 아닌 다른 장기로 전이에 의한 증상 및 종양에서 생성되는 호르몬 등에 의한 증상이 있다. 그러나 폐암 환자의 5~15%는 아무런 증상이 없다.
폐암의 증세로는 특별한 원인이 없는 기침이 제일 먼저 나타난다. 가래에 피가 섞여 나오기도 하는데, 폐 조직에 발생한 종양 자체에 의한 증상이기도 하다. 폐 주위 흉곽을 침법하게 되면 기관 폐쇄에 의한 호흡곤란, 식도 압박에 의한 연하 곤란, 목소리가 쉬는 증상이 나타날 수 있다.
폐암은 다양한 장기로 전이되지만, 뇌나 뼈 전이가 흔하다. 뇌로 전이하면 통증, 골절 및 척수 압박 들이 나타날 수 있다. 또 종양에서 생성되는 호르몬 등의 물질에 의해 식욕부진, 전신 쇠약감, 손가락 끝이 곤봉처럼 변하는 곤봉지, 근무력 증후군 등이 나타날 수 있다.
전체 폐암의 80%를 차지하는 비소세포 폐암의 완치를 위한 유일한 치료법은 조기에 발견해 수술로 종양 부위를 제거하는 근치적 절제술이다. 그러나 우리나라의 경우 수술이 가능한 1~2기에 발견되는 비율이 선진국에 비해 매우 낮다. 대부분 수술이 불가능한 국소 진행성은 3기 혹은 전이성인 4기에서 발견되어 진단받고 대부분 1년 이내에 사망한다. 또한 근치적 절제술을 받은 환자라도 반 정도가 재발한다.
전체 폐암의 15~20%를 차지하는 소세포 폐암은 다른 폐암과 달리 특이한 임상 양상을 보인다. 암세포가 빠르게 성장하여 이배화 기간이 30일이고, 조기에 원격 전이되기 쉽다. 진단 후 적절한 치료를 하지 않으면 대부분 3개월 이내에 사망에 이를 만큼 진행이 매우 빠르며, 항암제나 방사선 치료에 잘 반응한다. 즉, 소세포 폐암은 자라는 속도가 빠르고 다른 장기로 전이가 잘되기 때문에 전신질환으로 간주하여, 대부분 수술을 하지 않고 항암제와 더불어 방사선 치료를 추가하는 것이 원칙이다.
폐암의 진단
폐암은 발생 부위에 따라 중심형 폐암과 말초형 폐암으로 나뉜다. 중심형 폐암은 폐암이 기도를 중심으로 생겨 결절 형태로 나타나며, 기관지 내강을 막게 되면 폐렴이나 무기폐가 발생한다. 말초형 폐암도 대부분 결절 형태로 나타나는데, 종괴가 커지면 폐문 림프절 비대가 동반되기도 한다. 일반적으로 소세포 폐암과 편평상피임은 중심형, 선암과 대세포 폐암은 말초형으로 나타난다.
가장 기본적인 검사는 흉부 X선 검사다. 그러나 폐암의 크기가 10밀리미터 이상이어야 발견되기 때문에 조기 진단에 한계가 있다. 폐암을 발견하였을 때는 이미 암이 진행된 경우가 많아서, 신속하고 정확한 검진을 위해서는 방사선량이 낮은 저선량 흉부 CT점사를 통해 진단하는 것이 좋다. 흉부 CT는 종양의 크기, 위치, 주위 주요 장기와 림프절 침범 여부를 확인할 수 있어 병기 판정에 필수적인 검사다. 특히 수술 전 종격동 림프절과 흉막 침범 여부를 확인하기 위해 시행한다. 저선량 흉부 CT는 3밀리미터 정도의 작은 결절도 발견할 수 있다. 저선량 흉부 CT는 3밀리미터 정도의 작은 결절도 발견할 수 있다. 일반 흉부 CT의 방사선 피폭량은 7mSv이지만, 저선량 흉부 CT는 약 1.5mSv로 일반 흉부 CT의 5분의 1에 불과하다. 그래서 일단 저선량 흉부 CT를 찍고, 암인지 아닌지 구분이 필요할 경우 조직검사와 PET-CT를 추가로 검사한다.
기관지 내시경은 위 내시경과 비슷하지만, 위 내시경보다 가는 관을 코를 통해 기도로 삽입하여 기관과 기관 분지부의 중양 침범 여부를 관찰하는 것이다. 종양의 위치를 확인하고 기관지 세척, 조직, 생검 등을 통해 확진할 수 있다. 대개 검사 시간은 30분 정도인데, 감사하는 도중 토하면 기도로 음식물이 넘어가 폐렴이 생길 수 있으므로 검사 전 최소 8시간은 금식해야 한다. 기관지 내시경 검사가 끝난 수 목의 국소 마취가 풀릴 때까지 물을 포함한 음식물 섭취는 금한다.
폐암의 치료
폐암으로 진단되면 폐암 종괴의 크기, 주변 조직과 림프절의 침범 정도, 다른 장기로의 전이 여부에 따라 병기를 정하고, 수술로 종양 절제가 가능한지를 평가한다. 폐를 절제할 경우에는 남은 폐로 일상생활을 하는 데 무리가 없는지 평가해야 한다.
비소세포 폐암은 서서히 단계적으로 진행하므로, 조기에 발견하면 수술로 완치가 가능하다.
보통 1~2기 폐암 환자는 대부분 수술이 가능하고, 3기 초반도 반 이상은 수술할 수 있따. 그러나 비소세포 폐암 환자 중 수술이 가능한 경우는 20% 내외다. 그래서 근치적 수술이 어려운 3기 이상의 비소세포 폐암의 경우에는 항암제와 방사선 치료를 병행하게 된다.
폐를 절제할 때는 폐엽 절제술을 시행하는데, 폐 우엽은 상엽, 중엽, 하엽, 좌엽은 상엽과 하엽으로 이루어져 있다. 이때 인접한 종격동 림프절도 제거한다. 병기에 따라 방사선 치료, 항암 치료, 표적 치료제, 면역 치료제 등 다양한 방법이 시도된다.
비소세포 폐암은 병기에 따라 치료법이 달라진다. 암의 크기가 3센티미터 이하인 1기는 수술이 원칙이고, 2기는 수술, 방사선 치료, 항암제를 복합하여 치료한다. 3기는 종양이 주위 조직에 침범했거나 림프절 치료를 실시한 후에 수술한다. 수술로 절제가 불가능한 3기와 4기의 경우에는 항암제와 방사선 치료를 복합적으로 실시하고, 그렇지 않다면 항암 치료와 증상을 완화하기 위한 치료를 시행한다.
우리나라에서 가장 흔한 선암은 개인적 유전자 특성에 따라 표적 치료제를 쓸 수 있어서, 종양 조직을 검사하여 유전자 변이에 의해 발현이 증가한 표적 유전자를 확인한다. 선암은 상피세포 성장인자 수용제(EGFR) 돌연변이가 있는 경우가 30~40%인데, 아시아의 비흡연 여성에게 잘 나타난다. 선암 환자의 5%는 ALK 유전자가 과발현되어 있는데, 이는 종양의 발생과 진행에 결정적인 역할을 하는 유전자다. 만일 유전자 검사에서 특정 유전자의 이상이 발견되지 않거나 검사가 힘든 선암이나 편평상피세포 폐암은 세포 독성 항암제 치료를 하게 되는데, 전신 상태가 양호하다면 2가지 약제를 병용하는 것이 표준적이다.
한편 우리 몸에는 암세포를 공격하는 면역세포가 있어 암세포 표면에 나타난 특정 단백질을 인식해 공격하여 암세포를 제거하는데, 암세포는 면역세포의 활동을 억제하는 PD-LI이라는 단백질을 과발현하여 면역세포의 공격을 피한다. 면역 치료제는 암세포의 PD-LI을 억제하여 면역세포가 암세포를 공격하도록 유도한다. 따라서 1차 치료에 내성을 보인 비소세포 폐암 환자들 중에 PD-LI을 과발현하는 환자의 2차 치료제로 사용되고 있다. 부작용은 세포 독성 항암제보다 상대적으로 적고, 효과를 보인 환자에서는 그 효과가 오래 지속되는 특징이 있다.
폐암의 재발과 전이
폐암의 예후를 결정하는 가장 중요한 인자는 폐암의 병기다. 폐암의 병기를 결정하는 요소 중에서도 원발 종양의 크기나 침범 정도보다 림프절 전이 여부가 생존율을 결정하는 데 가장 중요하다. 림프절 전이가 있는 경우는 림프절 전이가 없는 경우에 비해 예후가 나쁘고 잘 재발한다. 특히 종격동 림프절 전이를 보이는 경우에는 수술만으로 완치가 불가능하다. 그 외에 환자의 전신 상태가 나쁠수록, 체중 감소가 심할수록, 남자의 경우 예후가 나쁘다. 특히 소세포 폐암에서 LDH(락트산 탈수소 효소)와 NSE가 증가하면 예후가 나쁘다.
폐암의 전이가 가장 흔한 곳은 뇌로, 뇌 전이의 70%는 원발 병소가 폐암이다. 그다음으로 뼈가 간에 흔한데, 뼈 전이가 가장 흔한 부위는 척추, 늑골, 골반뼈 순이다. 소세포 폐암은 조기에 진단되어도 80~90%가 전신에 미세 전이를 일으키므로 수술을 하지 않고 항암제로 치료한다. 그러나 원발 병소에서의 재발률이 30~80%에 이른다. 폐암은 종양의 크기가 임상 경과와 반드시 일치하지는 않는다. 종괴 크기가 작은 조기 폐암의 경우에도 미세 전이가 일어나 예후가 불량한 경우가 많다.
폐암은 대개 종양 크기가 1~2밀리미터 이상일 때, 즉 혈관 형성 시기에 이미 재발한 것으로 추정한다. 비소세포 폐암은 조기 환자라도 근치적 절제술 후 5년 내에 절반 정도가 재발하는데, 대부분 2년 이내에 재발하므로 완치율은 매우 낮다.