방광암의 증상과 진단

방광암의 가장 주된 증상은 통증 없이 소변에 피가 섞여 나오는 무증상 혈뇨다. 그 외 배뇨 곤란, 빈뇨, 긴박뇨 등이 있다. 육안으로 혈뇨를 볼 수 있지만, 건강검진에서 현미경적으로 혈뇨가 발되기도 한다. 현미경적 혈뇨란, 일반적으로 3번의 소변검사 중 2번 이상 고배율당 적혈구가 3개 이상 관찰되는 것을 말한다. 혈뇨의 정도가 방광암의 정도와 반드시 일치하는 것이 아니므로, 어떤 종류의 혈뇨라고 방광암을 의심해야 한다.

건강검진에서 무증상의 현미경적 혈뇨가 발견되면 비뇨기과적으로 중요한 질환이 동반될 가능성이 높으므로 추가 검사가 필요하다. 신세포암, 요로암, 방광암, 요도암 등과 같이 생명을 위협하는 암도 있지만, 신장이나 요로결석, 전립선염 등과 같은 양성 질환도 있다. 현미경적 혈뇨가 있을 때 비뇨기계암이 존재할 확률은 2.3~13% 정도로 알려져 있다.

기본적인 검사로 요세포 검사, 영상 진단(요로 조영술, JVP), 방광결 검사 등이 있다. 요세포 검사는 가격이 저렴하고 간단하지만 정확도가 떨어지므로, 요세포 검사상 정상이라고 해서 방광암이 아니라고 확신할 수는 없다. 따라서 요세포 검사 결과가 정상이더라도 방광경 검사 등 적극적인 검사가 필요하다. 방광경 검사는 방광경을 통해 방광 내부와 전립선, 요로 조영술(IVP)과 CT등을 찍기도 하는데, CT는 인접한 주위 조직이나 다른 장기로의 전이를 확인할 수 있어 방광함의 진행 단계를 결정하는 데 가장 중요하다.

방광암의 종류와 재발

암세포가 주변 조직에 침윤한 정도에 따라 점막과 고유층까지만 침범한 표재성 암(비근침윤성 암)과 근육층까지 침범한 침윤성 암(근침윤성 암) 그리고 전이성 방광암으로 분류한다. 표재성 방광암은 혹이 방광 안 쪽으로 튀어나와 양배추 모양을 보이는 것이 일반적이다. 이와 달리 방광 표면에 튀어나온 혹이 없이 방광 점막을 따라 퍼져 있는 암을 상피내암이라고 한다. 상피내암은 암세포가 점막에 국한되어 표재성 방광암으로 분류되긴 하지만, 진행성 병변으로 진행될 가능성이 높아서 주의를 기울여야 한다. 표재성 방광암은 잘 재발되는 특성이 있으며, 츰윤성 방광암은 전신으로 잘 전이된다.

표재성 암은 전체 방광암의 70~80%를 차지하고, 경요도절제술을 시행하여 종괴가 있는 근육층까지 완전히 절제한다. 비교적 경과는 양호하지만 재발률이 60~70%이므로, 암 조직을 깨끗이 제거했다고 해서 치료가 끝났다고 생각하지 말고 평생 관리해야 한다. 3~4개월마다 방광경 검사와 요세포 검사를 하고, 이상이 없으면 검사 기간을 점차 늘릴 수 있다.

예후에 영향을 미치는 요인은 병기와 분화도인데, 암세포의 분화도에 따라 잘 분화된 암과 미분화암으로 분류한다. 잘 분화된 암은 그 종양이 기원된 조직의 정상세포와 유사한 세포로 이루어진 것이고, 미분화암은 동떨어진 세포로 구성되어 조직학적으로 어느 장기에서 발생했는지 발견하기 어렵다. 일반적으로 양성종양은 조직의 분화도가 좋아 정상 조직에 가까우며, 악성종양일수록 조직의 분화도가 나빠 정상 조직과는 멀어진다. 분화도가 낮은 미분화암은 악성도가 높아 침윤이나 전이를 잘 일으켜 예후가 나쁘다. 같은 암인데도 악성이 강한 암은 분화도가 나쁘고 진행이 빠르며 재발에도 영향을 미쳐 예후에 중요한 요소로 작용한다. 이외에 방광의 여러 부위에 다발성으로 발생하면 재발이 흔하다.

방광 내 BCG 주입 요법은 재발을 막는 데 효과적인데, 모든 방광암 환자에게 일률적으로 사용하지는 않는다. 절제술을 시행하고 2~3주 후 조직학적 분화도나 종양의 개수, 크기, 다발성, 재발 기간 들을 고려하여 시행한다. 고위험군에 주로 투여하며, 중위험군에서는 선별적으로 사용하고, 저위험군에는 그다지 도움이 안 된다.

침윤성 암은 암세포가 방광의 근육층에 침윤되어 방광 밖으로 전이될 가능성이 있다. 그래서 내시경을 이용하여 조직검사를 시행하고, 전신 전이 여부를 확인한 뒤 치료 방법을 결정한다. 대개는 방광 전체를 제거하는 방광 적출술과 양측 골반 림프절 절제술을 시행한다. 수술 후 조직검사 결과 침윤성 암이라고 판명되면, 남아 있는 암세포를 죽여 재발을 막기 위해 함암제 치료를 한다.

이미 림프절이나 다른 장기로 전이된 경우에는 수술하지 않고, 항암제를 병합하여 치료한다. 그로나 치료 효과에 한계가 있고, 독성이 심해서 겜시타빈(Gamcitabine)과 탁산 계열(taxane, 파클리탁셀 혹은 도세탁셀) 항암제가 기존 항암제와 효과가 비슷하고 독성이 적어 임상에서 많이 사용되고 있다. 방사선요법은 이행상피암에는 별로 효과가 없기 때문에, 이미 전이가 일어나서 근치술이 불가능한 경우에 실시한다.

방광암은 암 덩어리가 다발성으로 생기고 재발이 매우 흔한데, 재발을 예측할 수 있는 예후 인자가 뚜렷하지 않아 조기 진단에 어려움이 있다. 그래서 주기적인 추적 검사가 필수적이다.

장석원(충민내과의원 원장)  emd@mdjournal.net

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