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[MD FOCUS_1]Definition
Ⅰ서론
전립선암은 구미에서는 남성에게 가장 흔한 악성종양이며, 2008년 국가암등록통계에 따르면 한국에서는 위암, 폐암, 대장암, 간암에 이어 남성에게 5번째로 흔한 악성종양이다. 하지만 지난 10년간 연평균 13.5%의 증가율을 보여 10년 전에 비해 연간 발생률이 3배 가까이 증가하여 갑상선암에 이어 두 번째로 빠른 증가율을 보이고 있다. 이러한 빠른 증가는 인구의 고령화, 식생활의 서구화 이외에 전립선특이항원(prostate-specific antigen, PSA)의 도입과 전립선 질환의 관심의 증가가 기여하는 것으로 여겨진다.
근래에는 PSA를 이용한 선별검사가 일반화되면서 조기발견이 늘어나고, 임상적으로 의미 없는 암에 대한 과도한 치료의 우려가 제기되고 있다. 이러한 이유로는 국소 전립선암 환자를 재발 및 질병특이 사망의 위험성에 따라 분류하여 치료방법을 달리 선택하려는 노력들이 시도되었다. 여기서는 국소 전립선암 환자에서 저위험 전립선암의 분류방법과 정의, 대표적인 진료지침에서 사용하는 분류법에 대해 다루고자 한다.

Ⅱ 분류방법
치료 전에 환자로부터 얻어진 정보를 이용하여 치료 후 결과를 예측하는 일은 치료 후의 결과를 통한 예측과는 또 다른 의미를 가진다. 즉, 임상적 의미가 작은 암에서 불필요한 치료를 피하거나 국소적 치료만으로는 치료 효과가 낮은 환자에서는 병합치료를 고려할 수 있다. 이러한 의미에서 ‘Low-Risk’의 의미는 임상적으로 의미가 작은 암을 지칭하는 것이 보다 적절할 수 있다. 그러나 2003년 D'Amico 등은 국소 전립선암 환자의 질병특이 사망률에 따라 위험도를 분류하면서 저위험군을 PSA≤10ng/mL, Gleason score≤6, cT1c or T2a on 2002 AJCC로 규정하였다. 따라서 앞서 지칭한 의미의 암은 ‘Insignificant’ 또는 ‘Indolent’라는 용어로 불리고 있다.
1. Kattan nomogram
술 전 정보를 술 후 병리학적 결과, 재발 및 질병특이 사망률을 예측할 수 있으며, 1977년 처음 등장하여 지속적으로 update 되었다. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Hompage를 통해 nomogram을 이용할 수 있다(http://www.mskcc.org/nomograms/prostate/preTeatment.aspx). Nomogram에는 PSA, 나이, biopsy Gleason grade(primary, secondary), 1992/1997 clinical stage, No. of positive/negative biopsy cores, neoadjuvant/adjuvant treatment 외에도 prostate volume, No. of gram은 ‘indolent’ cancer의 가능성을 제시하고 있는데, 여기서 사용된 정의는 Ohori 등에 의한 tumor volume(0.5 cc, confined to the prostate, no Gleason pattern 4 or 5를 따르고 있다.

2. D' Amico risk stratification
2003년 발표되어 국소 전립선암의 위험도 분류에 있어서 현재 가장 대중적인 분류로 받아들여지고 있다. 초기 발표 당시에는 저위험군은 PSA≤10ng/mL, Gleason score≤6, cT1c or T2a, 중위험군은 10ng/mL < PSA ≤ 20ng/mL, Gleason score 7, cT2b, 고위험군은 PSA > 20ng/mL, Gleason score Guidelines는 이를 바탕으로 국소 전립선암의 위험도를 분류하고 있다. 하지만 D'Amici의 분류법은 ‘insignificant’ 또는 ‘indolent’와는 의미가 다르다고 하겠다.

3. The University of California, San Francisco-Cancer of the Prostate Risk Assessment(UCSF-CAPRA score)
2005년 Cooperberg 등에 의해 발표되었으며 PSA(0-4점), Gleason score(0-3), cT stage(0-1), 나이(0-1), positive percent of biopsy(0-1)를 토대로 하며, 점수의 합은 0-10점으로 그 점수가 2점 올라갈 때마다 생화학적 재발 위험이 두 배씩 증가한다.

4. Systemic biopsy results
1994년 Epstein 등은 ‘Insignificant’ tumor(organ-confined tumor, tumor volume <0.2mL, pathologic Gleason sum≤6)을 예측하기 위한 model을 제시했다. no Gleason grade of 4 or 5, either(1) PSA density≤0.1ng/mL/g, fewer then 3 biopsy cores(minimum of 6 cores obtained), no core with more then 50% involvement or (2) PSA density ≤ 0.15ng/mL/g, cancer<3mm on only 1prostate biopsy sample(minimum of 6 cores). 1996년 Goto 등은 Ohori 정의에 따라 ‘indolent’ cancer를 예측하는 모델을 보고하였고, 1998년 Epstein 등도 같은 정의에 따른 모델로 free/total serum PSA ratio ≥ 0.15, favorable needle biopay findings(fewer then 3 core involved, none of the cores with more then 50% tumor involvement, Gleason sum <6)를 보고하였다.
5. Nomogram to Predict Insignificant Prostate Cancer at Radical Prostatectomy in Korean Men: AMulti-Center Study
최근 Chung 등은 전립선암으로 수술을 받은 한국인에게 ‘insignificant’ tumor(defined as tumor volume < 0.5cc, organ confined disease, Gleason score<7)를 예측하는 술 전 nomogram이 보고되었다. Nomogram은 PSA, prostate volume on transrectal ultrasonography(TRUS), positive core ratio(No. of positive cores / No. of cores taken), maximum % of tumor in any core(greatest tumor % among positive cores), Gleason scure, cT stagef를 포함한다.

Ⅲ. Guideline에서 사용하는 분류법
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V.3.2010
Very low(insignificant prostae cancer according to Epstein criteria)
● cT1c
● Gleason score ≤ 6
● Fewer than 3 biopsy cores positive, ≤ 50% cancer in each core
● PSA density < 0.15ng/mL/g

Low
● cT1-T2
● Gleason score 2-6
● PSA < 10ng/mL

2. EAU Guidelines, 2010
Low-risk, localized prostate cancer
● cT1-T2a
● Gleason score 2-6
● PSA < 10ng/mL

3. AUA Guideline, 2007(Reviewed and validity confirmed 2009)
Low risk
● cT1c or T2a
● Gleason score ≤ 6
● PSA ≤ 10ng?/mL

Ⅳ. 결론
아직까지 한국인에서 축적된 자료의 부족, 향후 법적인 문제 발생에 대한 문제, 문화적인 이유 등으로 ‘Watchful waiting’이나 ‘Active surveillance’를 권유받거나, 선택하는 환자는 거의 없다. 그러나 PSA를 이용한 선별검사가 일반화됨에 따라, 저위험 또는 ‘insignificant’ tumor의 빈도는 지속적으로 증가하고 있으며, 수술적 치료에 따른 병리학적 결과 및 예후에 대한 보고들이 잇따르고 있다. 이러한 결과를 토대로 한국인에 적합한 guideline이 제시되어야 하겠다.



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