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[MD FOCUS_3]Radiation therapy
1. 방사선 치료의 선량 증가에 따른 biochemical relapse free survival의 변화
저위험도 전립선암의 표준 치료에는 환자의 기대여명이 짧은 경우에 시행되는 active surveillance 이외에, 근치적 전립선 절제술과 방사선치료(외부방사선치료 혹은 근접치료)가 동일 효과(전체생존율)를 가지는 것으로 인정되고 있으나, 일반적으로 생화학적 무재발 생존율은 방사선치료의 경우 다소 낮은 것으로 알려져 있다. 1990년대 초반 삼차원입체조형방사선치료(three dimensional conformal radiotherapy; 3DCRT)의 도입 이후 전립선암의 방사선치료 선량이 기존의 70Gy 초반에서 78Gy 이상으로 상승되었으며, 토모치료기를 비롯한 IMRT 장비의 도입으로 선량은 더욱 높아지고 있다. 이러한 선량 상승으로 인하여 방사선치료 2년 뒤에 시행한 조직검사 결과에서 종양 검출률이 기존의 50% 이상에서 10% 이하로 낮아졌다는 결과에서 볼 수 있듯이, 장기간 추적관찰이 이루어진 여러 무작위 비교 연구에서 동일하게 선량증가에 의한 생화학적 무재발 생존율이 향상을 보고하고 있다. 저위험도 전립선암에서 78Gy 이상의 방사선치료를 시행한 경우 5~8년 이상이 생화학적 무재발 생존율은 약 75~85% 이상인 것으로 보고되고 있으며, 특히 가장 많은 환자를 치료한 미국의 MSKCC에서는 저위험도 전립선암 환자를 IMRT를 이용하여 81Gy로 치료한 경우 8년 PSA 무재발 생존율을 89%로 보고하고 있다.

2. 방사선 치료의 범위
외부 방사선치료의 경우 오래전부터 골반림프절을 치료하는 것이 치료적 이득이 있는지에 대한 논의 및 연구가 계속되어 오고 있으며, 또한 몇 개의 무작위 비교 연구가 있으나 아직 결론이 명확치 않다. 현재 골반림프절 전이 확률이 대략 15% 이상일 경우 선택적으로 골반 림프절 예방적 치료를 시행할 수 있는 것으로 규정하고 있으며, 미국 NCCN guideline에서는 저위험도 전립선암의 경우에는 이 확률이 낮으므로 골반림프절 방사선 치료를 시행하지 말 것을 권고하고 있다.

3. 방사선 치료 +호르몬 치료
현재 저위험도 전립선암에서 호르몬 치료의 병용이 이득이 있다는 보고는 없으며, 따라서 권고되고 있지 않다.

4. 방사선 치료의 기법의 변화
현재 3DCRT와 IMRT가 가장 일반적으로 사용되는 전립선암의 방사선치료 기법이며, 표준적인 치료기법으로 인정되고 있다. 아울러 아래에 기술하듯이 여러 기법을 사용하여 전립선 위치 파악 및 고정 기술을 사용하여야 한다. 양성자 치료 등의 입자선 치료는 그 선질 특성상 전립선암에서도 매우 우수한 치료효과를 나타낼 것으로 기대되고 있으나 장비가 전 세계에 많이 보급되어 있지 않은 현실로 장기추적 연구 결과가 많이 보고되어 있지 않다.
최근 체부 정위방사선치료(stereotactic body radiotherapy; SBRT)를 이용하여 높은 선량을 4~10회 미만의 짧은 횟수에 걸쳐서 일시에 전립선에 조사하는 치료법이 시도되고 있으며, 사이버나이프 등의 장비를 이용한 치료가 이에 속한다. 하지만 공식적인 장기 추적 관찰 보고는 아직 거의 없으며, 2011년 미국 UCLA에서 저위험도 전립선암 환자에 국한하여 사이버나이프 치료기를 이용해 한번에 7.25Gy씩 5회에 걸쳐서 총 36.25Gy를 조사하는 치료기술의 4년 PSA 무재발 생존율이 94%로 보고된 바 있다. 하지만 이 연구는 중앙추적관찰 기간이 2.7년으로 상당히 짧은 한계가 있어서 보다 장기 추적이 필요하다. 이러한 정위방사선치료는 방사선생물학적으로 alpha/beta ratio가 낮은 전립선종양이 한 번에 많은 선량을 낮은 횟수로 치료하는 것이 유리할 것이라는 가정에 따른 것이나 Gleason score에 따른 모든 전립선 종양의 alpha/beta ratio가 낮은지가 생물학적으로 확인되지 않아서 기대보다 낮은 선량이 조사될 수 있는 위험성도 동시에 내포하고 있으므로 좀 더 신중한 접근이 필요하다. 결론적으로 저위험도 전립선암은 비교적 alpha/beta ratio가 낮을 것으로 예측되므로 SBRT가 효과적일 수 있을 수 있을 것으로 보이나, 치료효과 및 부작용에 대한 장기간 관찰결과가 나오기 전까지는 표준 치료로 인정하기에는 이른 감이 있다.

5. 방사선 치료 시 immobilization and target localization
전립선은 방광 내의 소변의 양, 직장 내의 대변량, 그리고 복압 등 기타 상황에 따라서 하루에는 많게는 2Cm까지도 위치가 변하는 것으로 보고되었다. 따라서 방사선치료를 위해서는 전립선 종양의 위치를 매일매일 정확히 파악하는 것이 필수적인 요건이나 3DCRT 이전 시대에는 전립선 위치 파악이 쉽지 않았으므로 따라서 치료영역을 넓히는 것이 유일한 해결책이었고, 따라서 선량을 높일 수가 없었다. 3DCRT 도입 이후에 방사선량이 높아지면서 방광 및 직장 등의 주변조직 손상을 줄이기 위해서 다양한 방법의 전립선 위치파악 혹은 전립선 고정 기법이 개발되었고(bladder distension, rectal balloon, fiducial marker insertion, BAT, cone beam CT 등의 IGRT 장비 이용), 현재는 대부분의 기관에서 이 한 개 이상의 방법을 이용하여 전립선 위치 파악 및 위치조정 후 전립선암을 치료하고 있다. 최근에는 기존의 위치 파악 기술 이외에도 방사선치료 장비에 부착된 특수한 장비를 이용하여 매일매일 전립선의 위치를 실시간으로 영상으로 파악하는 기술이 일반화되고 있으며, 이를 영상유도방사선치료(Image guided radiotherapy; IGRT)라고 한다. 이러한 결과로 전립선암에 더 높은 선량을 주면서도 부작용은 훨씬 감소하였으며, 과거에 3~8%로 보고되던 rectal fistula 등의 심각한 후유증은 거의 찾아볼 수 없게 되었다.

6. 방사선 치료 후 PSA f/u
전립선암의 방사선치료 후의 PSA 변화는 전립선이 치료 이후에도 몸속에 그대로 남아 있는 특성상 수술 이후의 양상과는 많이 다르며, 대개 수개월의 시간을 두고 서서히 감소해 가는 양상을 보인다. 이때 절대값이 정해지지 않았으나 nadir에 도달하는 시간, nadir의 수치 등이 환자의 예후에 영향을 미치는 것이 알려져 있으나 이 또한 전립선이 제거된 것이 아니고 환자의 몸 안에 그대로 남아있는 이유로 환자의 나이 등에 따라서 PSA bounce가 나타나는 등 그 양상이 수술 후의 상황과는 상당히 다른 특성을 보인다. 현재는 기존의 연속 3회의 PSA 상승 시 재발로 판단하는 기준(ASTRO difinition)에서 바뀌어, nadir에서 2.0ng/ml 이상 추가로 증가할 경우 재발로 판정하는 Phoenix definition(nadir+2)을 표준 기준으로 삼고 있다.

7. 방사선 치료의 후유증(급성, 만성)
방사선 치료 후의 급성 후유증은 대개 빈뇨, 절박뇨, 배뇨장애 혹은 요실금 등의 비뇨기 증상이 대부분이며, 증상의 정도는 개인차가 크며, 때로는 약물로도 잘 조절되지 않는다. 하지만 중증의 증상이 나타나는 경우는 많지 않으며, 또한 치료가 종료된 후에는 급속히 호전되어 소실되는 경우가 대부분이다. 치료 후반기에는 tenesmus 등의 배변장애 증상이 동반되기도 하나 일시적이고 대개 치료 후 급속히 호전된다.
방사선치료 후의 만성후유증은 치료 종료 후6개월 이내에는 거의 발생하지 않으며, 대개 치료 종료 후 6개월~2년 사이에 가장 많이 발생한다. 가장 흔한 증상은 직장 출혈이며 최근 78Gy 이상의 치료선량으로 치료할 경우 Grade 2의 경도 출혈 확률은 3~10% 정도로 보고되고 있으나, 치료를 요하는 Grade 3 이상의 심한 출혈은 약 3% 이하로 드문 편이다. 앞서 언급한 전립선 위치 추적 및 고정을 통하여 직장에 조사되는 전립선암의 방사선 치료의 특성상 가장 우려하는 후유증은 rectal fistula이나 앞서 기술한 바와 같이 최근 치료기법의 발달로 이 후유증은 거의 찾아보기 힘들게 되었다.

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