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[MD FOCUS_3]전립선 비대증의 약물치료
전립선비대증의 치료법은 증상의 정도, 방광출구폐색의 유무, 비대 된 전립선의 크기 등의 주 요인과 환자의 심신 상태 등에 따라 수술적 치료와 내과적 치료를 결정하게 된다. 내과적 치료에 적절한 환자는 1)경증 및 중등도의 증상을 보이는 전립선비대증 환자 2) 심신장애로 수술 치료가 불가능한 환자 3) 수술 치료를 원하지 않는 환자 등이 있을 수 있는데 내과적 약물치료에 대하여 알아보기로 하겠다. 전립선비대증은 두 가지 기전에 의해서 방광하부폐색을 유발한다. 즉 커진 전립선에 의한 해부학적인 폐색과 전립선 평활근을 지배하고 있는 신경조절에 의한 기능적 폐색에 의해서 환자에게 고통스런 배뇨증상을 나타낸다. 과거 80년대 말까지만 해도 전립선비대증에 대한 효과적인 약물이 거의 없었기 때문에 전립선 비대증으로 병원에 내원하는 경우 거의 대부분 수술적 치료를 시행 하였고 약물 치료는 소염제 정도의 보존요법이 고작이었다. 그러다가 90년대 들어서면서 고혈압치료약으로 쓰이던 알파차단 약물(미니프레스)가 전립선비대증에 효과가 있음이 발표되면서 각종 알파차단제가 계속 개발되어 널리 쓰이게 되었다. 거기에다 전립선의 크기를 줄여주는 5-알파환원효소억제제가 개발 되면서 점차 수술적 치료를 줄여나가고 있다. 이에 전립선비대증에 쓰이는 약물들에 대해 간단히 정리해 보고자 한다. 1. Alpha-adrenoceptor 차단제 전립선비대증은 주로 간질조직 특히 평활근의 증식으로 나타나는 질환으로서 방광경부폐색은 전립선평활근의 긴장도에 의해서 기능적 폐색이 나타날 수 있다. 전립선은 cholinergic innervation과 adrenergic innervation을 받고 있는데 adrenergic innervation은 알파-1 수용체에 의해서 조절되며 주로 간질 내의 평활근의 긴장도를 유지하는데 작용한다. 이러한 사실은 알파-1-blocker를 사용할 때 방광평활근의 수축에 장애 없이 방광하부의 저항을 선택적으로 감소시킬 수 있음을 의미한다. 알파차단제의 종류 (1) Terazosin; 알파-1 specific adrenoceptor 차단제인 terazosin은 본래 혈압강하제로 개발되었지만 전립선 비대증과 연관된 증상의 개선이나 최고요속의 증가 등의 괄목할 만한 효과가 입증되었다. 적절한 약 용량에 대해서는 개인 간의 차이가 있으나 최대효과를 볼 수 있는 양이 5∼10mg/day인 경우가 60%를 차지한다. (2)Doxazosin GITS (gastrointestinal therapeutic system); 다른 알파차단제와 마찬가지로 처음에 저용량으로 투약을 시작하여 점진적으로 용량을 늘려야 한다는 단점이 있다. 즉 효과적인 용량인 4mg 또는 8mg에 도달하려면 2주마다 필요한 만큼 용량을 2배로 늘려 4번 정도 용량을 조절해야 한다. 따라서 좀 더 정밀하게 혈장 내 농도를 조절하여 약물의 약리역학 작용을 향상시키기 위해 서방형 doxazosin인 doxazosinGITS (gastrointestinal therapeutic system)가 개발되었다. (3) Alfuzosin; Alfuzosin은 quinazoline의 경구용 활성유도체이며 알파-1 아드레날린성 수용체를 선택적, 경쟁적으로 길항하는 약물로서, 혈장보다 전립선 내에 우세하게 분포하며 교감신경에 의한 전립선 평활근의 긴장을 감소시킨다. 약동학적으로 알파-1A 아드레날린성 수용체 아형에 친화성이 높다는 증거는 없지만 실험적으로나 임상적으로도 비뇨기 선택적 약물이라는 것이 밝혀져 심혈관계에 관한 부작용이 거의 없는 것으로 보고되었다. (4) Tamsulosin; 알파-1 adrenoceptor 길항제로서prostate specific alpha-1A (이전 분류상 alpha1c) adrenoceptor에 30배 이상의 선택성을 가지며 전립선비대증에 대한 제 증상을 개선시킨다. Abrams 등은 tamsulosin 1일 0.4mg, 12주간의 단기간 효과에서 전립선 증상점수는 35∼45% 감소, 최대요속은 13∼18% 증가를 보고하였고, Schulman 등은tamsulosin을 60주간 추적 관찰하여 전체 국제전립선증상점수는 36.2% 감소, 최대 요속은 13.7% 증가를 보고하였다. 2. 안드로겐억제제 현재 임상에서 보편적으로 이용되고 있거나 이용가능성이 있는 안드로겐억제치료 약제로는 5-알파환원효소억제제 와 성선자극호르몬분비호르몬억제제 그리고 안드로겐길항제 등이 있으나 성선자극호르몬분비호르몬억제제, 안드로겐길항제 등은 낮은 임상적 효용성과 부작용 등으로 실제 임상에서는 사용되지 않고 있다. 알파환원효소억제제 5-알파환원효소에는 1형과 2형 두 가지 아형이 존재한다. 2형은 정상 전립선의 발달과 노년의 전립선비대증에서 중요한 역할을 담당하는데, finasteride는 2형 5-알파환원효소의 경쟁적 억제제로 혈중과 전립선 내의 DHT 수치를 낮춘다. 반면, 1형과 2형을 모두 억제하는 dutasteride는 선택적 2형 억제제인 finasteride보다 혈중 DHT 수치를 낮게 유지할 수 있다. 5-알파환원효소억제제는 5-알파 환원효소를 가역적으로 억제하여 testosterone이 dihydrotestosterone(DHT)으로 변환되는 과정을 차단함으로써 전립선의 과성장을 억제하고 전립선 용적을 감소시킨다. 3. 알파-1 차단제와 5-알파 환원효소억제제 병합요법 전립선비대에 의한 정적 요소와 방광경부 평활근과 관련된 역동학적 요소를 함께 개선하기 위하여 알파-1 차단제와 5-알파 환원효소억제제를 병용하는 것은 이론적으로 이상적이다. 이에 대한 연구 결과가 여러 편 보고되었으며 PREDICT 연구와 VA Cooperative 연구에서의 1년간 위약대조군 연구에 의하면 알파차단제단독요법 시 증상점수와 최대요속 증가에서 finasteride 단독투여에 비해 효과가 있으며, 알파차단제와 finasteride 병합요법은 알파차단제 단독요법보다 효과적이라고 보고되었다. 4. 항무스카린제 전립선비대증 환자에서 빈뇨, 야간뇨, 요절박 등의 저장증상이 동반 되는 경우가 많은데 이때 알파차단제로 만으로 호전되지 않는 경우 항무스카린 약물을 같이 사용하게 되는데 이 약물은 불수의적 방광수축을 보이는 환자에서 방광수축이 일어날 때의 최초 방광 용적을 증가시키고, 수축력을 감소시키며, 최대방광용량을 증가시킨다. 현재 임상적으로 그 약효가 증명된 항무스카린제는 oxybutynin, propiverine, trospium, tolterodine, solifenacin 등 5종이다. 이 약을 사용 할 때 주의 할 점은 방광의 수축력을 저하시켜 요폐가 일어날 수 있기 때문에 잔뇨 측정 등 사전 검사를 주의 깊게 해야 한다. 5. 생약제 이 있다 그 안전성은 비교적 잘 알려져 있으나 효과적인 측면에서는 그렇지 못하다. 극히 제한된 과학적인 검증만을 받았을 뿐으로, 향후 알파 차단제나 5-알파환원효소억제제에서 시행된 여러 검증을 거쳐야 할 것이다. 유럽을 포함한 서반구에서 그 사용이 많은 것으로 알려져 있다. 미국에서도 비처방 보조식품으로서, 또 자연건강식품으로서 쉽게 접할 수 있는 것으로 알려져 있다. 우리나라에서도 10여 년 전쯤 비뇨기과 의사들이 약품으로 일 부 사용하다가 그 효과가 현재의 알파차단제와 5-알파 환원효소억제제에 비해 현저히 떨어져서 거생약으로써 전립선비대증에 비교적 광범위하게 사용되고 있는 약제로는 쏘팔메토(saw palmetto) 라는 약물의 사용하지 않는 약물이 되었다 하지만 최근 각종 매스컴에서 모든 배뇨증상을 호전 시키는 것처럼 선전을 하여 많은 환자들이 이 약을 먹어도 되냐고 물어 오는 경우가 많은데 과연 이렇게 과장광고를 해도 되는지 또 그걸 방치하는 복지부가 의심스러울 뿐이다. 6. 항이뇨호르몬제 전립선비대증 증상 중 가장 환자가 괴로워하는 증상 중 하나인 야간뇨에서 특히 야간 다뇨증을 보일 때 항이뇨호르몬제를 쓰면 많은 증상의 호전을 보인다. 현재 많이 쓰이는 약물로는 Desmopressin이 있다. 주의 할 점으로는 저나트륨혈증을 유발 할 수 있음으로 혈중 전해질 검사를 자주 하는 게 좋다. 결 론 과거 전립선비대증의 약물 치료에서 소변을 못 보는 배뇨증상을 치료하는 것에 중점을 두었다면 최근에는 그 와 동반된 빈뇨, 야간뇨, 요절박 등의 과민성방광 증상과 같은 저장증상 치료도 동시에 치료하는 것이 중요 목표가 되었다. 과거 알파차단제와 5-알파환원효소억제를 주로 사용했다면 최근에는 항무스카린제와 항이뇨제를 병용하는 복합적인 치료가 점차 증가하고 있다. 이렇게 쓰이는 약물이 많아질수록 그 부작용의 발생률도 증가 할 것이고 내과적 치료 전에 보다 전문적인 지식이 있는 비뇨기과 의사들에 의해 전립선비대증 환자에 철저한 사전 검사를 거쳐 대상 환자를 선별하여야 한다는 점을 간과해서는 안 될 것이다.

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