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[MD FOCUS_4]전립선수술 후 요실금
요실금은 진성, 일류성, 절박성, 그리고 복압성 요실금으로 분류할 수 있는데, 전립선수술 후 발생하는 요실금은 대부분 절박성요실금이나 복압성요실금이다. 복압성요실금은 요도괄약근의 손상 또는 요도괄약근을 지배하는 신경이 손상되어 발생하며 절박성요실금은 수술 전 이미 존재하던 방광기능이상이나, 수술시 방광의 신경이 손상되어 발생할 수 있다.

전립선은 남성에만 있는 기관으로 정액의 일부를 생성, 분비한다. 또한 전립선은 방광 하부에서 요도를 둘러싸고 있으며 이를 전립선요도라고 부르는데 전립선요도의 평활근은 방광경부의 평활근과 연결되어 있고 내요도괄약근으로 작용한다. 이런 이유로 전립선수술시 전립선요도 및 방광경부의 내요도괄약근은 대부분 소실된다. 또한 남성의 외요도괄약근은 전립선의 첨부를 둘러싸고 있는데, 전립선수술시 손상을 받을 가능성이 있다. 

전립선비대증의 일차수술법인 경요도전립선절제술은 배뇨기능의 호전이 목표이므로 전립선의 이행대에 발생한 비대조직을 모두 제거하는 것이 바람직한데, 전립선비대증 선종의 첨부는 전립선의 정구 아래까지 내려가 있을 수 있으며, 외요도괄약근이 전립선 정구 바로 하방에 위치하므로 전립선비대증 선종의 첨부를 제거하는 도중 외요도괄약근을 손상시킬 수 있다. 

또한 경요도전립선절제술 시행중 12시 방향에는 정구와 같은 해부학적 지표가 없어 전립선비대증 선종과 외요도괄약근의 경계를 알기가 쉽지 않아 경요도전립선절제술 후 발생하는 요도괄약근 손상은 대부분 12시 방향에서 발생한다. 

전립선비대증 수술의 경우 전립선비대증 선종만 제거하는 반면 전립선암 수술의 경우 전립선을 완전 제거하기 때문에 방광경부 및 전립선요도에 위치하는 내요도괄약근은 모두 제거되고, 전립선 첨부를 둘러싸고 있는 외요도괄약근도 일부 손상될 수밖에 없다. 또한 외요도괄약근은 체신경인 음부신경의 지배를 받지만 자율신경인 골반신경의 지배도 받는데 이 신경은 천수 및 하부하복신경총에서 나와 정낭과 직장 사이에 존재하는 에 근접해 있는 골반신경총을 경유하여 전립선의 좌우에 붙여 요도 및 음경으로 진행한다. 

따라서 전립선암 수술의 경우 비록 이 신경을 보존하기 위해 노력하지만 일정기간 신경기능이 마비될 수 있으며 손상되는 경우도 흔하다. 이 신경이 손상되면 발기부전 뿐 아니라 외요도괄약근 기능이 약해져 복압성요실금이 발생 할 수 있다.

전립선비대증은 비대 된 전립선이 방광출구를 눌러 증상을 유발하는데 이 경우 발생하는 증상은 소변을 보기 힘들거나 요류 약화 등과 같은 배뇨증상 뿐 아니라, 빈뇨, 야간뇨, 절박뇨 등과 같은 요저장증상이 발생한다. 요저장증상은 장기간의 방광출구폐색에 의해 배뇨근과 방광지배신경의 변화에 의해 발생하며 심하면 절박성요실금이 발생한다. 

이 경우 전립선비대증이나 전립선암 수술 후 절박성요실금이 발생하거나 수술 전보다 심해질 수 있다. 또한 전립선암 수술의 경우 앞서 언급한 신경, 즉 정낭과 직장 사이의 골반신경총 및 이 신경총에서 방광으로 진행하여 방광기능을 조절하는 골반신경이 손상되어 배뇨근과활동성이 발생하여 수술 후 절박성요실금이 발생할 수 있다.

전립선 수술 후 발생한 요실금은 수술 후 일정기간 동안 회복될 수 있으며 따라서 수술 후 요실금이 발생했다고 해서 곧 이에 대한 수술을 하는 것은 바람직하지 않다. 근치적전립선적출술의 경우 1년 내지 1년 반 동안 생활습관 변화, 골반근 강화운동, 방광훈련 및 약물치료 등과 같은 보존적 치료를 시행하면서 요실금의 정도 및 양상을 관찰하는 것이 좋다. 

수술 후 일정기간이 경과한 후에도 환자가 불편감을 느낄 정도의 요실금이 있는 경우 요역동학검사 및 방광경검사로 요도괄약근 손상에 의한 복압성요실금인지, 배뇨근과활동성에 의한 절박성요실금인지 또는 이 두 가지 요인이 모두 있는 혼합성요실금인지 구분한 후 그 원인에 따른 치료를 시행한다. 


배뇨근과활동성은 항무스카린제가 치료의 근간이며 필요하면 이미프라민과 같은 항우울제, 비선택적 알파차단제 등을 병용 투여하며 증상을 관찰하며, 효과가 있는 경우 같은 약을 지속적으로 사용한다. 이 약들은 평생 복용하여도 중대한 부작용은 발생하지 않으나 구갈, 변비, 부정맥 등의 부작용이 발생할 수 있으며 이 경우 다른 항무스카린제로 교체하면 부작용이 소실될 수 있다. 

약물치료에 반응하지 않을 경우 방광내 보톡스주사법, 신경조절, 방광확대술과 같은 좀 더 침습적인 방법을 고려한다. 방광내 보톡스주사법은 아직 전세계적으로 공인된 방법은 아니지만 많이 사용되는 치료법이나 효과가 평균 9개월 정도 지속되어 재치료가 필요하며 주사 후 초기에는 요폐가 발생할 수 있으며 이 경우 배뇨기능이 회복될 때까지 자가도뇨를 하여야 한다. 

요도괄약근 손상의 경우 duloxetine과 같은 약물을 사용할 수 있으나 효과가 적으며 대부분 수술이 필요하다. 

수술법에는 요도주위주사법, 요도슬링, 인공요도괄약근설치술 등의 방법이 있으며 요도주위주사법은 시술이 간단하나 성공률이 낮은 반면 인공요도괄약근설치술은 침습적인 방법이지만 현재 사용 가능한 방법 중 가장 성공률이 높은 반면 재수술율이 10년간 20% 정도이므로 어떤 방법을 사용할 지는 환자에게 모든 방법을 설명한 후 선택하는 것이 바람직하다.

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