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[MD FOCUS_7] 전립선염
전립선염은 성인에서 5%에서 9%의 유병률을 보이며, 비뇨기과 외래환자의 25%, 우리나라 개원비뇨기과 방문 환자의 약 15-25%가 전립선염 증후군 환자로 추정될 만큼 매우 흔한 요로질환이다. 하지만 전립선염 환자를 비뇨기과 의사들은 매우 자주 접하게 되지만, 그 진단 및 치료효과가 만족스럽지 못하여 치료하는 의사나 환자 모두가 곤혹감을 느끼고 있다. 그 이유는 전립선염에 대해 많은 연구가 이루어져 왔음에도 불구하고 아직도 그 병인 및 치료에 있어서 밝혀지지 않은 점이 많기 때문이다. 실제로 전립선염 환자들이 겪는 고통을 질병영향지수로 환산하면 최근에 발생한 심근경색증이나 불안정 협심증 혹은 활동성 크론병과 비슷하다. 전립선염의 원인을 19세기 후반에는 만성전립선염의 원인이 승마와 같이 반복되는 회음부 손상이나 과도한 사정 즉 자위나 성생활에 기인한다고 믿었다. 20세기에 들어오면서 감염에 대한 원인을 생각하였고, 1920-30년대에 임균 등의 세균이 원인균으로 대두되었다. 1950년대에 들어서 전립선염 증상을 유발하는 비세균적 요인이 인지되면서 ‘백혈구와 세균’에 초점을 맞추게 되었다. Meares와 Stamey의 3배분뇨 방법이 발표 이후, 1978년에 Drach 등은 최근까지 널리 사용하였던 백혈구와 세균에 초점을 맞춘 분류, 즉 급성세균성전립선염, 만성세균성전립선염, 비세균성전립선염 그리고 전립선통의 분류를 제시하였다. 하지만 이러한 분류의 여러 가지 문제점 때문에 새로운 분류법들이 사용되고 있다. 새로운 분류에서 만성골반통증후군 (chronic pelvic pain syndrome; CPPS)이란 명칭을 기존의 비세균성전립선염과 전립선통을 묶어서 부여한 것인데, 만성전립선염으로 내원한 환자들의 증상에서 골반통이 가장 많았다는 Krieger 등의 논문에 근거하였다. 이는 지난 6개월 동안 3개월 이상의 증상을 호소하는 환자들이 대상이 된다. 또한 만성비세균성전립선염을 세분하는데 3배분뇨법 외에 정액검사가 포함되어 전립선통 환자에서 농정액증을 보이면 염증성 골반통증후군 (Category IIIa)이 되고 농정액증이 없으면 비염증성 골반통증후군 (Category IIIb)이 된다. 하지만 정낭과 전립선은 구분되는 장기이므로 이러한 분류에 대하여 더욱 연구가 필요한 실정이다. 또한 과거의 분류에서 제대로 되지 못하였던, 불임환자에서 정액검사를 시행한 후에 나타나는 농정액증 환자나, 전립선비대증이나 전립선암을 의심하여 전립선 조직검사를 시행하였을 때 증상이 없이 염증 소견을 보이는 경우들을 Category IV 무증상 전립선염으로 분류하고 있다. 특히 전립선염과 전립선암의 연관성에 대한 연구가 보고되면서 무증상 전립선염에 대한 관심이 증가하고 있다. 급성세균성전립선염, 만성세균성전립선염은 균이 밝혀진 경우이다. 이러한 경우는 전립선염 환자의 10% 정도이고 원인균을 밝히지 못하는 경우가 대부분이다. 세균성전립선염의 원인균은 호기성 그람 음성균인 대장균이 대부분이고 녹농균 (Pseudomonas aeruginosa), 장구균인 대변연쇄구균 (Streptococcus faecalis), 그람 양성균 (포도상구균, 연쇄상구균, 디프테로이드) 등이 있다. 급성전립선염의 원인균은 E. coli가 80%, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Klebsiella, Proteus 속의 균들이 10-15%, 장내구균들이 5-10%이다. 만성골반통증후군의 진단은 유사한 증상을 나타내는, 치료가 가능한 다른 원인이 있는지를 먼저 검사하는 것이 필요하다. 감별해야 할 질환으로는 비뇨기계 종양 (방광암: 이행상피세포암, 이행상피내암, 전립선암), 하부 요로 결석, 간질성 혹은 방사선치료 후의 방광염, 신경인성방광, 감염질환 즉 요도염과 부고환염 등, 위장관 질환으로 염증성 장질환이나 직장이나 항문주위 질환 (농양, 치열, 치핵 등), 서혜부 탈장, 요도협착 등이 있다. 전립선염 중에서 급성세균성전립선염과 만성세균성전립선염의 원인은 세균성이므로 항생제 치료가 우선이다. 하지만 기본적인 검사에서 균이 나오지 않는 만성비세균성전립선염/만성골반통증후군으로 나온 경우에는 여러 가지 치료방법이 사용되고 있다. 하지만 이러한 환자들의 치료에 대한 논문들은 대부분이 대상 환자수가 적거나, 추적관찰 기간이 짧거나, 대조군 설정이 제대로 되어 있지 않거나, 대상으로 포함하거나 제외하는 기준이 명확하지 않다는 문제점을 가지고 있다. 현재까지 evidence-based approach한 randomized clinical trial된 십여 편의 논문들을 Dimitrakov 등이 잘 정리하여 보고하였지만 현재까지 명확한 치료방법은 없다. 만성전립선염의 치료에서 전립선 조직을 회복하는 방법으로 항생제와 알파차단제 (alpha-blockers), 소염제 (anti-inflammatory agents)를 3A's로 지칭하며 일차치료 약물로 많이 사용하고 있다. 균검사에서 양성으로 나오는 세균성전립선염은 재발성 요도염의 가장 흔한 원인으로 항생제 치료를 요한다. 1980년대 중반에 등장한 quinolone계 약물은 전립선 조직 내로의 침투력이 매우 우수하여 혈장 농도보다 전립선 조직 내의 항생제의 농도가 높아 전립선염에서 우선적으로 사용하는 약물이다. 만성전립선염의 치료에 있어서 알파차단제의 역할은 최근 수년간 다양한 위약 대조군 임상실험 연구에서 다루어졌다. 지금까지 나온 자료를 종합하면 방광 경부와 전립선에 위치한 알파수용체를 차단함으로써 배뇨증상개선과 통증을 완화시켜주고, 항생제를 병용하는 경우에 전립선염의 치료 효과가 우수하고, terazosin을 사용한 군에서 장기 추적 관찰 시 전립선염의 재발률을 낮춘다. Prostaglandin 생성을 억제함으로써 통증을 줄인다. Shoskes 등은 biflavonoid antioxidant와 항염증 작용이 있는 quercetin을 투여하여 2/3에서 25% 이상의 증상 호전이 있다고 하였다. 진통제는 장기간 투여하지 않도록 하며, 마약성 진통제는 피하는 것이 좋다. 평활근 이완제로서 알파 차단제가 배뇨증상개선과 통증 경감의 목적으로 사용된다. 생약제의 작용기전은 확실하지 않으나 면역시스템의 활성화, 항염효과, 진통효과, 진경효과 등의 작용으로 사용되고 있다. 바이오피드백과 전기자극 치료는 골반근의 긴장을 완화하고 잘 이완하도록 도와주는 것이 목적이다. 배뇨 시에 여유를 갖게 하고 힘을 주거나 급하게 배뇨하지 않도록 한다. 규칙적인 성생활에 의한 전립선액의 배출이 가장 중요하다. 온열요법이나 TUNA같이 전립선 조직을 파괴하여 전립선염을 치료하는 방법은 파괴된 전립선 조직에 감염이 발생하면 통증이 더욱더 악화되는 경우가 드물지 않고, 성기능감퇴, 사정액 감소로 인한 극치감 감소, 사정통 등이 생길 수 있고, 만족할 만한 장기추적 결과가 없으므로 약물요법으로 치료가 되지 않는 난치성인 중장년 환자에서 고려해 볼 수 있는 치료법이다. 경요도절제술로써 전립선염이 주로 생기는 말초대를 절제한다는 것은 매우 힘들고, 역행성 사정과 성기능 감퇴 등 수술 후의 후유증을 고려한다면 이러한 시술은 부정적이라 하겠다. 하지만 만성세균성전립선염 환자 중에서 전립선결석이 동반되고, 결혼을 하여 자녀가 있으면서, 사회생활을 할 수 없을 정도의 통증을 호소하는 환자에서 선택적으로 고려할 수 있다.

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