가정의학의 진료철학은 인간적인 따뜻한 의학이 되는 것이다. 이것을 달성하기 위한 진료전략 중 하나가 biopsychosocial model의 전인적 진료이며, 구체적 진료 도구가 가족 중심 진료이다 가정의가 가족을 이해하는 관점은 ①가족의 구조에 초점을 두어 보는 관점, ②가족이라는 system 의 시간적 변화에 초점을 두어 보는 관점, ③구성원간의 의사소통의 기능에 초점을 두어 보는 관점으로 크게 세 가지이다.

1. 환자에 대한 포괄적인 접근(Comprehensive approach)

가정의가 중요시하는 포괄적 진료(comprehensive care)는 2가지의 개념을 내포한다. 첫째는 건강 문제의 종류를 구별하지 않고 환자가 호소하는 모든 건강 문제의 95% 정도를 해결해야 한다는 진료의 범위에 관한 개념이다. 둘째는 개별 건강 문제에 대해 포괄적인 진료 접근을 해야 한다는 건강 문제에 대한 접근 방식의 개념이다.

가정의학의 진료철학은 인간적인 따뜻한 의사이다. 이것을 달성하기 위한 진료전략 중의 하나가 biopsychosocial model의 포괄적인 진료 접근을 통한 전인적 진료이며, 구체적 진료 도구가 가족 중심 진료이다. 가정의는 한 인간으로서의 환자를 이해해야 한다.

‘환자의 질병을 보지 말고 질병을 가진 환자를 보라’는 말은 포괄적인 접근(comprehensive approach)의 중요성을 강조하는 말이다. 건강 문제에 대해 포괄적으로 접근하기 위해서는 환자의 생물의학적(biomedical) 측면을 보는 눈과 정신사회적 (psychosocial) 측면을 보는 눈을 가지고 두 눈으로 진료해야 한다.

그림 1처럼 의사는 늘 눈앞에 보이는 고혈압, 협심증, 당뇨병, 관절염, 암 등 C 라인의 많은 질병들을 진료하며, 보다 포괄적인 진료의 눈을 가진 의사는 이러한 질병들의 이면에서 원인이 되는 B 라인의 비만, 우울증까지 진료한다. 가장 포괄적인 진료의 눈을 가진 가정의는 비만이나 우울증의 뒤에 숨어있는 A 라인의 부부 갈등이라는 가족 문제를 본다. 포괄적인 진료는 질병중심(disease-oriented)의 진료에서 환자 중심(patient-oriented) 의 진료로 발전하고 한 발 더 나 아가 가족 중심(family-oriented)의 진료로 발전한다.

2. 가족과 질병

가정의가 환자의 정신사회적 측면을 효과적으로 평가하고 접근하기 위해서는 가족 중심 진료의 눈을 훈련해야 한다. 가족은 환자에게 가장 중요한 정신사회적 관계로서 구성원의 질병과 의료에 밀접하게 영향을 주고받기 때문이다. 진료에서는 환자 개인 뿐 아니라 건강에 대한 가족의 신념체계, 의료진에 대한 가족의 기대, 환자의 증상에 대한 가족의 걱정 등 가족의 요소가 중요한 역할을 한다(그림 2).

가정의는 가족이 개인에 미치는 영향과 개인이 가족에게 어떻게 영향을 미치는가를 중요시한다. 가정의는 정상적인 가족생활 주기의 변화, 건강 관련 사건에 가족이 대응하는 방식, 가족의 구조와 가족 관계에서 서로 영향을 주고받는 가족 역동, 질병 치료의 자원으로서 가족의 역할을 이해해야 한다.

가족은 구성원들의 유전적 생물학적 정신적 질병들을 유발, 또는 악화시키는 한편 이러한 질병들을 호전시키거나 해결하는 자원이 되기도 한다. 질병의 호전이나 치료에 도움이 되는 가족의 자원 역할을 “FAMiLIES"(F: financial support; A: advocacy; M: medical management; L: love; I: information; E: education; S: structural support)로 요약하기도 한다. 또한 구성원들의 질병은 가족을 힘들게 하거나 붕괴시키기도 하는 한편 가족을 이전보다 더 성장시킬 수도 있다. 가족과 질병은 상호간에 긍정적 및 부정적 측면의 이중적 역할을 주고받는 매우 밀접한 관계이다.

3. 한국에서는 가족 중심 진료가 더 필요

환자의 생물학적 측면과 정신사회적 측면을 동시에 고려하는 임상 진료에서 동양의 관계 중심적인, 인간관이 환자의 마음에 미치는 영향을 이해하는 것은 매우 중요한 부분이다. 인간의 본성(本性)이 사회적이고 관계적이라는 동양의 개념에 비해 일반적인 서구의 개념은 인간의 본성이 개인적이고 독립적이라는 관점이다.

개인 중심적인 인간관을 갖는 서구의 구성원들은 ‘독립적 자기관(independent self-identity)’을 갖는다. 자기와 타인의 분명한 경계가 있으며 권리 독립적 자율성 개인의 행복 추구와 같은 개념이 중요하다. 개인에 우선권이 있으며, 개인의 동기에 의해 성취동기가 크게 영향을 받는다. 공적자기(타인에게 비쳐진 자기상)와 사적 자기가 일치되며, 자기 정체성은 자신의 소유, 경험, 성취 등으로 소유를 반영하는 자기의 요소를 중요시한다. 이에 비해 한국 환자들은 ‘나’와 ‘우리’가 병합된 ‘상호의존적 자기관(interdependent self-identity)’을 갖는다. 가족이나 친족을 중심으로 개인이 집단과 강한 동일시를 이룬다. 자기감(自己感)이 자기의 경계를 넘어 투과되고 확산된다.

자기 행동에 대해서도 타인들의 반응을 자신의 판단보다 우선적으로 중시한다. 의무, 상호 의존성, 개인의 희생과 같은 개념이 중요하다. 집단에 우선권이 있으며, 가문의 요구에 의해 성취동기가 크게 영향을 받는다. 부모가 기대하는 방향으로 자녀의 행동을 통제한다. 사적 자기가 요구하는 대로 행동하지 않고 체면과 겸양이라는 공적 자기에 따르는 행동을 보인다. 자기정체성은 가족, 이웃 등 대인관계를 중심으로 정의된다. 이러한 ‘자기관’의 차이를 고려하면 한국에서는 환자의 관계를 중요시하는 진료, 특히 가족 중심 진료가 더욱 중요한 부분이며, 의사소통에서도 이러한 요소가 고려되어야 한다.

4. 정신사회적 측면에서 가족을 이해하는 관점

가족을 이해하는 관점은
①가족의 구조차원에 초점을 두어 보는 관점
②시간적으로 가족이라는 system 의 변화에 초점을 두어 보는 관점
③구성원간의 의사소통의 기능에 초점을 두어 보는 관점으로 크게 세 가지이다. 가정의학 임상 진료에서는 이러한 관점들을 모두 포괄하여 보아야 한다. 정신사회적 측면에서 가족은 “시간의 흐름에 따라 상호작용(의사소통) 양식과 구조를 전개해나가는 하나의 자연적인 집단”으로 정의할 수 있다 가정의는 가족의 구조와 시간적(발달적) 변화로부터 표출되는 가족의 의사소통 양식(역동)을 이해하여야 한다.

집단으로서의 가족은 가족의 구조를 형성하고 가족 구성원들의 기능을 통제하며, 구성원들의 행동범위를 세우고 구성원들의 상호작용을 활성화시킨다. 가족 구성원이 가족의 제한을 무시하면 죄책감, 불안, 배척, 비난과 같은 강한 정서적인 결과가 초래될 수 있다. 이와 같은 특성은 모든 그룹의 특성이다. 그런 의미에서 가족 면담이나 가족 치료는 그룹 정신 치료 의한 분야이다.

1) 구조적으로 가족은 다양한 소그룹으로 구성

가족의 소집단들은 양면성의 정체성을 갖는다. 즉 소집단들은 가족의 부분인 동시에 전체이기도 하다. 그런 의미에서 소집단들을 “Holon”으로 표현한다. “Holon”은 Holon은 Holos(전체)라는 단어와 on(부분)이라는 단어가 합성되어 만들어진 단어이다 가족 내에는 개인, 부부, 부모, 형제, 조부모 등 많은 holon들이 있으며(그림. 3), 이들이 다양한 경계(boundary)를 형성하고, 다양한 역동(dynamics)을 만들어낸다.

가족의 역동이 란 가족의 다양한 holon들이 살아가면서 본인들이 알게 모르게 형성하는 여러 가지 상호작용(의사소통)양식이다 가족의 역동에는 소집단들의 힘의 분포 민주적 또는 독재적 규칙 가족 체계의 적응성이 경직 되었는지, 유연한지, 가족 구조의 결합력이 이탈되었는지, 밀착되었는지, 구성원들 간의 연합, 다양한 경계의 독립성 구성원들의 역할, 신념체계, 자원 등 다양한 요소가 포함된다. 어느 집단이든 그 집단에서 어떠한 행위가 2회 이상 반복되면 하나의 습관으로 굳어지고 하나의 문화를 만들게 된다.

(1) 개인(individual holon)
가족 내에서 개인은 독립된 개체가 아니고 가족이라는 체계에 소속된 ‘개인 holon’이다. 가족 내의 개인은 가족 조직에 의해 행동 범위가 결정된다. 개인의 가능성이 가족에 의해 제한 받기도 하며, 가족에 의해 발휘되기도 한다. 가족 내의 개인의 문제를 다룰 때의 초점은 가족이 강요하는 속박과 상호의존성(상호보완)의 균형이다.

(2) 부부(spouse holon)

가족의 시작이다. 배우자 각각은 자신의 생각이나 기호를 포기하는 대신 소속감을 얻음으로써 새로운 부부 holon을 만든다. 부부 사이에 확립된 양식이 상대방과 자기를 경험하는 방식을 통제하고 확립된 양식으로부터의 이탈은 배신감과 불화를 유발한다. 부부 holon의 가장 중요한 과제는 부부를 보호하는 경계선을 발전시키는 것이다. 이 경계선이 가족 구조의 생존을 위해 가장 중요한 요소이며, 다른 사람들 (인척, 아이들....)의 개입 없이 심리적 욕구를 만족시켜 줄 수 있는 영역을 제공한다.

부부 holon은 가족 구성원들이 가족외적인 세계를 다루거나 외부세계로부터 오는 스트레스에 대처하는 것을 지원해주는 안식처이다. 핵가족에서는 부부 holon이 유일한 어른 배경으로 과중한 짐을 지게 되며, 현대 사회에서 가족을 위태롭게 하는 요인이다. 또한 부부 holon의 경직된 규칙은 과거의 규칙에 서로를 속박한다. 결국 개인의 성장력의 근원이 될 수 있는 생명력을 잃어버린 holon이 되어 부부 holon의 해체 필요성을 느낄 수 있다.

부부 holon의 일상적인 상호작용이 아이들의 성장에 중요한 역할을 한다. 친밀한 관계, 애정 표현, 스트레스를 받는 상대방에 대한 배려, 갈등을 처리하는 방식을 아이들이 배우는 본보기가 된다. 아이가 외부 세계와 접촉할 때 가지는 가치관과 기대의 일부가 된다.

비기능적인 부부 holon은 병적인 상황에서 아이를 사용하여 부모 자녀 연합을 만들며 이때의 자녀는 희생양(scapegoat)이 된다.

(3) 부모 (parental holon)

부모 holon은 부모뿐만 아니라 고모, 할아버지, 편부모, 소년 가장 등 다양한 모습으로 구성될 수 있다.

부모 holon은 아이들의 양육과 사회화 기능을 담당한다. 아이들을 보호하고 돌보고 사회화하는 책임이 있으며, 아이들을 보호하는 규칙과 학교 선택 등 가족의 생존과 관련된 결정을 할 권리를 갖는다.

부모 holon은 아이들의 발달에 영향을 미친다. 부모 holon을 통해 아이들은 큰 사람들에게 기대하는 것, 권위를 합리적 또는 독단적인 것으로 생각하는 것, 자신의 욕구가 지지될 것인지 아닌지, 원하는 것을 효과적으로 얻기 위한 의사소통 방법, 어떤 행동이 보상받고 보상받지 못하는지 등을 배우게 된다.

부모 holon은 자녀의 성장과 욕구에 따라 변화되는 것이 필요하다. 자녀가 성장함에 따라 아이들에게 자기 통제와 의사결정에 더 많은 기회를 부여하는 동시에 더 많은 권위와 책임을 요구해야 한다.

(4) 형제(sibling holon)

아이들의 첫 번째 동료 집단이다. 아이들은 형제 holon 속에서 서로 지지하고 즐기고 공격하고 희생양을 만드는 것을 서로에게 배운다. 형제 holon 속에서 협상하고 협동하고 경쟁하는 의사소통 양식을 발전시킨다. 또한 형제 holon속에서 친구를 만드는 법, 적을 다루는 법, 승인을 얻는 법을 배운다. 집단에 대한 소속감을 가지며, 조직 내에서 개인적 선택과 대안을 가진다.

형제 holon에서의 경험이 후에 가족 밖의 동료 집단, 학교, 조직, 직장 세계에서 중요하게 된다. 자녀가 1명인 경우는 형제 holon을 경험할 수 없다.

2) 시간적으로 가족은 계속되는 변화 과정

가족은 가족생활주기 및 생활사건 등으로 내부와 외부로부터 변화하라는 요구를 끊임없이 받는다. 이러한 요구에 의해 불균형의 상태와 균형의 상태가 계속 반복되며 균형보다는 불균형 상태의 기간이 더 많다 변화 요구에 의한 가족의 불균형 상태 이행기는 새로운 체계를 만들어가는 ‘창조적인 혼란’이다.

변화 과정을 주도하는 두 가지 축은 발전하려는 경향(변화성)과 안정을 유지하려는 경향(안정성)이다. 가족이 문제를 호소한다는 것은 homeostatic phase를 고수하는데 어려움이 있다는 것이다. 규칙을 고수하려는 것은 변화에 대한 기능적 결함을 야기한다. 변화의 관점으로 가족을 볼 때 가족 상담의 목표는 창조적인 혼란을 갖도록 가족을 움직이는 것이다.

(1) Couple formation
이 시기는 부부 holon의 의사소통 양식의 발달 단계이다. 또한 본가, 친구, 직장, 이웃 등 부부의 중요한 배경들과 새로운 관계를 결정하는 경계에 대해 협상이 필요한 시기이다. 외부 세계와 중요한 접촉을 유지하는 반면 친밀한 부부 관계가 성장할 수 있도록 분명한 경계가 필요하다.

더 복잡한 수준의 안정된 부부 holon을 갖기 위한 고통이 뒤따른다. 서로 다른 각자의 기대와 생활 방식을 철회해야 할 수도 있다. 애정 관련 정보처리 방법들 가치관의 공유와 상대방의 동요를 느낄 수 있는 능력 새로운 체계 형성에 불가피한 사소한 갈등을 다루는 법 등을 만들어야 한다.

이 시기의 상담 초점은 서로에게 소속된다는 것이 제한뿐 아니라 더 많은 것을 제공해줄 수 있는 상호보완성을 강조하는 것이다.

(2) Families with young children
부부 holon만 있던 가족 내에 첫 아이가 탄생하는 순간 부모 holon, mother-child holon, father-child hol-on 등 많은 holon이 발생한다. 부모 holon이 중요해짐에 따라 부부 holon은 새로운 과업을 위해 재조직 되어야 하며, 새로운 규칙을 만들어야 한다. 조부모, 삼촌, 고모, 이모, 사촌, 병원, 학교, 의류, 식료품, 장난감 등 외부 세계와도 새로운 접촉 및 협상이 필요하다.

아이는 부모에게 모든 것을 의지하면서 자기의 성격 요인들을 드러내기 때문에 가족이 여기에 적응해야 하며 가족이 위험에 처할 수도 있다. 아내는 아이와 관련하여 시간과 노력을 요구하는 갈등들에 직면하며 남편은 해방되기 위해 움직인다.

이 시기의 가족은 아이에 대한 통제와 양육 모형을 확립해야 한다. 가족의 안정과 부모의 권위를 유지하면서 아이들에게 공간을 제공해주는 통제가 필요하다 성장을 격려하는 반면 통제를 유지하기 위한 적절한 방법을 개발해야 한다. 또 다른 아이가 태어날 때는 첫 아이 때 만들어진 모형을 중단하고 새로운 모형으로 수정해야 하며 형제 이 포함된 모형이 개발되어야 한다. 이 시기에 문제가 해결되지 않을 때 배우자 중 1명이 아이와 한편이 되는 세대 간 연합을 형성한다. 이 시기의 상담 초점은 아버지를 엄마와 아이 쪽으로 가까워지게 하고 부모 holon과 부부 holon에서 분화된 자신의 입장을 세우도록 돕는 것이다.

(3) Families with adolescents
이미 확립되었던 의사소통 양상들이 붕괴하는 시기이다. 부모 holon은 청소년의 능력 증가에 적응해야 하며, 부모 holon과 아이 사이의 경계(boundary) 수준이 증가한다. 아이 스스로 외부 세계를 접촉하고 경험할 수 있는 자유가 필요하다. 동료 집단이 강한 힘을 발휘하며, 성, 약물, 알코올, 의복 등 가치관들을 가진 일종의 문화를 형성한다. 이 시기의 상담 초점은 새로운 통제 양육 모형을 개발하는데 필요한 자율성과 통제 수준의 재협상이다.

(4) Families with grown children
자녀들이 성인이 되고 출가하면서 가족은 빈 둥지(empty nest)로 진행한다. 자녀는 성인으로서 자신의 생활방식 경력 친구들 배우자에 관련된 결정을 스스로 선택한다. 부모 holon에서 다시 부부 holon이 중요해지는 시기이다. 이 시기의 상담초점은 부부 holon이 겪는 다양한 종류의 상실 자녀 양육으로 성취하지 못했던 가능성의 실현 축적된 경험 꿈과 기대를 꺼내어 발전시키는 것이다.

5. 결론

가정의학 진료에서 사용하는 가족 평가도구들 즉 ①가계도 ②가족생활주기 ③가족의 적응력 및 결속력 ④가족 기능 환(힘든 일을 해결하는 방식)은 가족을 이해하는 3가지 축 즉 ①가족의 구조적 차원, ②시간적 변화 차원, ③구성원간의 의사소통 차원의 개념이 반영된 구체적이고 실제적인 도구들이다. 일상 진료에서 위험 신호기‘(RedFlags)’를 보이는 가족에 대해서는 이러한 평가도구를 이용하여 가족중심 진료로 접근하는 것이 필요하다.

글) 김종성 충남대학교 의과대학 가정의학교실