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비만의 약물치료

비만의 기본적인 치료 방법은 식사요법, 운동요법 및 행동수정요법이며 약물요법은 이들의 보조적인 치료법이다. 단기간 약물사용에 의한 체중감소 효과는 제한적이며 약물 중지 후 다시 체중의 증가를 가져오므로 식사요법 및 운동요법과 같은 기본 치료가 병행될 때 더욱 효과적으로 체중이 감소되고 유지될 수 있다.

약물치료의 적응증

비만 치료는 우선 식사, 운동 및 생활 습관의 변화를 통하여 체중 감량을 시도하는 일이 기본이 되어야 한다. 약물치료의 적응증으로 아시아인의 경우, 아시아-태평양 비만치료 지침에서는 아시아의 비만 기준인 체질량지수 25kg/㎡ 이상인 경우, 혹은 23kg/㎡ 이상이면서 심혈관계 합병증(고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증)이나 수면 무호흡증이 동반된 경우 약물치료를 고려할 수 있습니다. 미국 식품의약품안전처(FDA)에서 제시한 체질량지수에 따른 치료 지침에서는 서양인의 경우 체질량지수가 30kg/㎡ 이상인 경우, 혹은 27kg/㎡ 이상이면서 위와 같은 합병증이 동반된 경우 약물요법을 시도할 것을 권고하였습니다. 대한비만학회에서는 한국인의 인종적 특성을 고려하여 BMI 25kg/㎡ 이상인 환자에서 비약물 치료로 체중 감량에 실패한 경우에 약물 처방을 고려하는 것을 권고한다.

약물치료의 기본원칙

약물치료는 비약물 치료를 대신할 수 없으며 생활 습관 교정을 시행하면서 보조적으로 시행해야 한다. 비만 치료제는 비만을 완치하는 약이 아니며 체중에 대한 조절 및 관리의 개념으로 접근하여야 한다. 비만에서의 약물치료는 비만으로 인한 심혈관 질환 및 건강상의 문제로 체중 감량이 필요한 경우에만 적용되어야 하며 미용을 목적으로 사용되어서는 안 된다.

비만 치료를 위해 식사 조절, 운동 등의 비 약물치료를 한 뒤 3~6개월 후에도 기존 체중의 10% 이상 감소되지 않으면 약물치료를 시작한다. 비만 약물치료는 장기적으로 안정성과 유효성이 확립된 것으로 시작한다.

비만 치료는 표준 체중을 목표로 하는 것이 아니라 기존 체중의 5~10% 정도만을 감소하여도 건강상의 이득이 있음을 알고 있어야 한다. 비만 치료에 사용되는 약물 중에는 적응증 이외의 투여가 매우 흔하며 이에 대한 충분한 지식과 철저한 모니터링이 필요하다. 비만 약물치료는 반드시 의학적 감시하에서 이루어져야 한다. 비만에서의 약물치료는 비만의 장기적 관리의 한 부분으로 이해되어야 하며 약물치료의 이득과 비만의 위험성을 판단하여 개개인의 건강 상태에 따라 신중하게 사용되어야 한다. 어떠한 약제를 사용하였든지 3개월 이내에 5~10%의 체중 감량이 없거나 동반 질환의 개선 효과가 보이지 않으면 더 이상 같은 약제를 지속하여서는 안 되고 약제 변경을 고려하여야 한다. 약물치료는 모든 환자에서 효과가 동등하게 나타나는 것이 아니며 약물치료 시작 4주 후에도 2kg 이상 감소되지 않으면 약물 순응도를 확인하고 식사요법 및 운동요법의 재확인 및 교육, 약제의 용량 조절 등이 필요하다. 약물치료 시작 후 부작용에 대한 관찰은 지속적으로 이루어져야 한다.

약물치료제

일부의 향정신성 약물, 항전간제 등이 비만을 유발할 수 이상적인 비만치료 약제는 최소한의 부작용으로 유의한 체중감소 효과를 장기간 유지시켜야 하나 현재로서는 완전히 충족되는 약은 없는 실정이다. 약물치료는 모든 환자에게서 효과가 동등하게 나타나는 것은 아니며, 약제의 작용 기전, 용량 및 부작용에 대하여 의료진은 잘 알고 있어야 한다. 약제는 크게 작용 기전에 따라 식욕억제제와 지방흡수 억제제가 있고, 3개월 미만의 단기 사용과 1년 이상의 장기 사용으로 승인된 약제가 있다. 시부트라민이 심혈관계 부작용으로 철수되고 일부 약제 개발이 임상 연구단계에서 중단된 이후 큰 변화가 없다가 2012년 FDA에서 로카세린(Lorcaserin)과 펜터민/토피라메이트(Phentermine/topiramate) 서방정을 승인하였다. 2015년 국내 출시된 로카세린은 식욕억제제로 기존의 식욕억제제(3개월 미만의 단기 처방)와 다르게 장기 복용이 가능하다. 체중 감량 효과는 중등도이나 부작용은 상대적으로 적은 것으로 알려져 있다. 2014년 FDA 승인받은 부프로피온/날트렉손(Bupropion/ Naltrexone)이 2016년 국내 출시되었다. 또한, 당뇨병 치료제로 개발되었던 글루카곤양펩티드(GLP-1) 수용체 작용제인 리라글루타이드(Liraglutide)가 체중감소 효과를 인정받아 최근 미국에서 비만 치료제로 허가되었다.

◆ 식욕억제제

① 단기요법 (3개월 미만 사용)

남용 가능성을 최소화하기 위해 초기(2주 이내) 투여량은 가능한 최소량 처방이 권장되나 적절한 반응을 얻을 수 있도록 조정이 필요하다. 금기증으로는 모노아민산화효소 억제제 복용자, 폐동맥고혈압, 약물 남용의 병력, 진행된 동맥경화증, 심혈관계 질환, 중등도 이상의 고혈압, 갑상선기능항진증, 녹내장, 중증의 췌장 장애 및 증등도 신장애, 간장애 환자 등이 있다. 비교적 약값이 저렴하고 식욕억제 효과가 빠른 편이다. 부작용으로 혈압상승, 어지럼증, 두통, 진전, 구갈 등이 나타날 수 있다.

- 펜터민(Phentermine)

중추신경 에피네프린 분비를 촉진하고 식욕을 억제시켜 체중감소

- 디에틸프로피온(Diethylpropion)

중추신경 노르에피네프린 분비를 촉진하고 식욕을 억제시켜 체중감소

- 펜디메트라진(Phendimetrazine)

중추신경 노르에피네프린-도파민 분비를 촉진하고 식욕을 억제시켜 체중감소

- 마진돌(Mazindol)

교감 신경 흥분성 아민

② 장기요법

대부분 최근에 승인받고 처방이 가능한 약들로 장기요법이 가능하나, 12주 복용에도 체중이 5%이상 감소하지 않는 경우 유지하는 것이 의미 있게 체중 감량을 달성하거나 유지될 가능성이 낮으므로 약물을 복용 중단하는 것을 고려하여야 한다. 최근 부작용을 줄이고 체중감소 효과는 큰 병합제제들이 개발되었다.

- 로카세린(Lorcaserin)

선택적 세로토닌 2C 수용체 작용제로 시상하부의 식욕억제중추(pro-opiomelanocortin, POMC)를 통해 식욕을 감소시킨다. 체중 감량 효과는 중등도이며 단기간 사용 가능한 식욕억제제에 비하여 부작용은 상대적으로 적으나 두통, 오심, 어지러움 등이 나타날 수 있다. 세로토닌 2C 수용체에 선택적으로 작용하여 심혈관계 부작용이 상대적으로 적다.

- 부프로피온/날트렉손 (Bupropion/Naltrexone)

부프로피온은 도파민과 노르아드레날린 재흡수를 억제, 시상하부 POMC 활성화하여 식욕을 억제한다. 날트렉손은 체중감소를 억제하는 오피오이드(opioid) 수용체에 대한 길항제로 작용하여 부프로피온에 의한 POMC 활성화를 더 증가시켜 부프로피온 단독 사용 시보다 체중감량 효과를 높인다.

두통, 구토(특히 날트렉손의 주된 부작용)가 나타날 수 있다. 부프로피온은 경련의 역치를 낮출 수 있어 경련 환자, 치료 초기 3개월 내 맥박과 혈압을 높일 수 있어 조절되지 않는 고혈압 환자, 모노아민산화효소 억제제 복용자에게는 금기다.

- 펜터민/토피라메이트(Phentermine/topiramate)

단순 용해형인 펜터민과 지속형 토피라메이트 병합 제제이다. 토피라메이트 단독 요법은 간질 발작, 편두통 예방으로 승인된 약으로 체중감소를 유발하는 중추신경계 작용 기전은 아직 명확하게 밝혀져 있지 않다. 체중 감량 효과 면에서는 현재 사용 가능한 비만 약물 중에서 가장 우수한 것으로 알려져 있다. 우울증과 인지 능력에 대한 부작용은 최근 임상연구에서 크게 문제 되지 않으나 토피라메이트는 대사성 산증과 관련 있어 주의가 요구된다. 신결석의 과거력 있는 환자에게도 주의가 필요하며, 드물게 특발성 반응으로 녹내장 보고가 있어 녹내장 발생 시에는 중단하여야 한다. 이 약은 서방정이므로 그대로 복용하며, 분할하여 복용하지 않도록 한다.

◆ 지방흡수 억제제

- 올리스타트(Orlistat)

섭취된 음식물에 들어 있는 지방질을 분해하는 효소인 위장관 및 췌장 리파아제에 대한 억제제로 특히, 췌장 리파아제를 억제하여 중성지방이 지방산으로 분해되어 장관 내로 흡수되는 것을 차단함으로써 체중 감량 효과를 나타낸다. 장관 내 중성지방의 흡수를 30%를 억제하기 때문에 지방제한 식사보다 더 효과적인 체중 감량을 유도한다. 올리스타트는 흡수가 되지 않기 때문에 전신적인 부작용은 없으나 지방에 용해되는 비타민의 흡수가 억제되므로 장기적으로 사용 시 비타민 A, D, E 및 K의 공급이 권장된다. 찔금 지방변(oily spotting), 지방배출, 빈번한 배변, 대변 실금이 있을 수 있다. 만성 흡수 장애 증후군, 담즙정체 환자에게는 금기다.

◆글루카곤양펩티드(GLP-1) 수용체 촉진제

GLP-1은 소장 세포에서 혈당 농도에 자극을 받아 분비되는 호르몬으로 GLP-1 수용체 촉진제는 포도당 농도에 따라 인슐린 분비를 증가시켜 당뇨병 치료제로 개발되었다. GLP-1은 생리적인 양보다 많을 경우 포만감을 유발하고 음식물 섭취를 감소시킨다. 이는 위장관 운동을 저하하고 포만감을 증가시키면서 시상하부에 있는 GLP-1 수용체에 작용하여 식욕을 떨어뜨리는 것과 관련이 있을 것으로 생각되고 있다. 엑세나타이드(exenatide)와 지속형인 리라글루타이드(liraglutide)는 제2형 당뇨병 환자들에게 치료제로 사용 중이었으나, 미국 FDA는 2014년 기존 당뇨병 치료제 용량보다 올린 리라글루타이드를 GLP-1 계열 약물로는 최초로 당뇨병이 없는 비만 환자에게서의 비만 치료제로 승인하였다(2018년 3월 Liraglutide (삭센다)가 국내에 출시되었다). 주된 부작용은 위장관계 증상으로 경증-중등도의 구역, 구토, 설사, 소화 불량 등이 보고되고 있다. 이런 부작용 경험을 줄이기 위해 용량을 서서히 증량하는 것이 권장되며, 리라글루타이드 피하 주사제로 하루 1회 0.6mg 피하주사 시작하여 매주 0.6mg씩 증량하여 5주 후 3.0mg까지 증량해 볼 수 있다. 추가적인 연구가 필요하나 급성 췌장염이 의심되면 약제를 중단하고, 3상 연구에서 급성 담낭염/담석증의 발생 보고, 과민반응의 보고가 있다. 

자료제공 대한비만학회

강지명 기자  emd@mdjournal.net

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