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[MD FOCUS 1]Lumbar Spine(Interlaminar/Transforaminal Approach, MBB)
  • 정호순(순천향의대 마취통증의학교실)
  • 승인 2019.08.08 12:19
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Lumbar Epidural Block

Indication
1. 추간판 퇴행과 탈출증
2. 척수신경근의 압박
3. 척수신경근의 염증 (외상, 대상포진, 대상포진 후 신경통)
4. 척수협착증
5. 수술 후 통증 관리
6. 복합부위통증증후군

Contraindication
1. 환자의 거부
2. 국소마취제, 조영제, 스테로이드에 대한 알러지가 있는 경우
3. 전신 또는 주사 부위의 감염
4. 응고 장애(INR > 1.5 또는 혈소판수 < 100,000/㎟ )
5. 임신, 약제알레르기, 복와위가 어려움, 신경학적 손상 (상대적 금기)

1. Interlaminar approach

요추부의 경막외공간은 전후방 5~6㎜ 정도이며 황색인대가 가장 두껍고 극돌기 또한 척추체와 거의 평행하게 형성되어 있어 Blind technique 시에 정중접근법을 통한 저항소실법으로 많이 시행된다. C-arm 영상증강장치를 사용하는 경우 복와위에서 복부에 베개를 넣어 요추의 lordosis를 완화시킨다. 전후영상에서 극돌기 사이의 중간부위에 자입하고 황색인대 근처까지 진행한 후 측면상에서 바늘의 위치를 확인하고 저항소실법을 사용하여 경막외공간을 확인한다. 정중옆접근법의 경우 극돌기의 측하방에서 자입하여 추궁판에 바늘이 닿는 것을 확인하고 황색인대에 자입하는 것이 안전하다.

2. Transforaminal approach

A. Classical approach (safe triangle)
복와위에서 전후상에서 목표하는 척추의 상부 종판이 일직선이 되도록 조정하고 20~30도 회전하여 사위면상(oblique view)에서 상관절돌기가 척추체의 세로면 사이 간격의 1/2~1/3 정도에 위치하도록 조정한다. 자입점은 척추궁근(pedicle) 하단이며 Tunnel view를 이용하여 3~4㎝ 삽입한 후 측면상에서 바늘의 위치를 확인하면서 추간공을 향해 바늘을 전진시킨다. 조영제를 사용하여 경막외공간이 확인되면 약제를 주입한다. 경막을 뚫지 않기 위해 전후면상에서 바늘의 끝이 추궁근(pedicle)중간을 넘지 않도록 하고 혈관 내 주사를 피하기 위하여 측면영상에서 바늘끝이 신경공의 뒤쪽 1/2~1/3에 위치하도록 한다.

B. Infraneural approach
기존의 classical approach와 동일하게 C-arm을 조정하는데 목표레벨 아래쪽 척추체의 상위종판을 맞춘다. 바늘의 목표지점은 아래 척추체의 상관절돌기와 상위종판의 경계이다. 바늘은 추간공 하단부의 1/3에 위치하며 마찬가지로 전후면상에서는 추궁근의 중간을 넘지 않게 하고 측면상에서는 추간판을 찌르지 않도록 주의한다. 신경아래접근법은 중심성으로 탈출된 추간판을 지나 아래쪽으로 이행되는 신경에 약물을 주입하기가 용이하며 전통적인 접근법에 의한 혈관손상(Adamkiewicz 등)을 예방하기 위해 시행한다.

C. Retrodiscal & Preganglionic approach
전통적인 접근법보다 안전하면서 병소가 되는 추간판, 동레벨의 신경, 아래 레벨로 이행하는 신경 모두에 약제가 퍼지게 하는 방법으로 Retrodiscal 접근법은 병소가 의심되는 추간판의 후방, 상관절돌기 외측면을 목표점으로 하며 Preganglionic approach는 병소가 의심되는 추간판의 위쪽 추체의 하연이 목표점이며 Retrodiscal approach에 비하여 추간판을 찌를 가능성은 떨어진다.

Lumbar Facet Joint Block & Medial Branch Block Indication
-요추후관절증후군(Lumbar facet syndrome) : Paraspinal tenderness, Pain on lumbar extension or rotation Anatomy

요추 후관절은 하방요추의 상관절돌기(superior articular process)의 후내측과 상방요추의 하관절돌기(inferior articular process)의 전외측이 만나 이루어진다. MRI 등 횡단면 영상에서 앞쪽에 위치하는 것이 하방요추의 상관절돌기, 뒤쪽에 위치하는 것이 상방요추의 하관절돌기가 된다. 각 후관절은 해당내측지 및 상방내측지의 지배를 받는다(L4-5 후관절의 경우 L3, L4의 내측지의 지배).

Facet Joint Block

경추간공 경막외차단술과 마찬가지로 복와위를 취하고 관절공간이 보일 때까지 동측으로 사위(oblique)를 준다(상부요추의 경우 전후면상에서 관절면이 잘 관찰되어 사위상(oblique view)으로 기울일 필요가 없는 경우가 많다.). 관절면이 보이기 직전에 멈추거나 관절공간을 확인 후 반대측으로 서서히 다시 회전시켜 사라지기 시작할 때 멈춘다. 목표지점은 관절면의 상부의 중간 또는 상부 1/3 지점으로 하고 관절면의 내측을 향하여 자입을 하며 바늘끝이 뼈에 닿는 경우 조금씩 움직여 관절공간 입구에 자입을 한다. 시술을 시작하기 전 MRI나 CT를 통하여 자입각을 미리 확인하는 것이 도움이 되는데, 특히 고령의 경우 하부요추의 상관절돌기가 후방으로 자라나 자입에 방해가 되기도 한다. 관절강 내로 자입이 되었다 판단되면 전후상 및 측면상을 통해 바늘끝의 위치가 관절강 내에 위치하는지, 경추간공을 넘어가지는 않았는지 확인 후 조영제 0.3~0.5cc를 투여하여 관절강 내 조영 및 혈관 내 주사유무를 확인하고 1~1.5cc의 국소마취제를 투여한다.

Medical Branch Block

경추간공 경막외차단술과 동일하게 자세를 잡고 사위상(oblique view)을 취한 뒤 상관절돌기와 횡돌기가 만나는 지점(Scotty dog sign에서의 눈부위) 을 목표지점으로 바늘을 자입한다. 바늘끝이 뼈에 닿으면 조영제를 투여하여 혈관 내 주사여부를 확인하고 전후상과 측면상을 통하여 상관절 바깥면을 따라 조영제의 확산 및 관절강 내 주사유무, 경막외공간으로의 확산 여부를 확인하고 1cc의 국소마취제를 투여한 후 시술을 종료한다.

정호순(순천향의대 마취통증의학교실)  emd@mdjournal.net

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