전립선암은 인종과 거주 지역에 따라 그 발생률 및 사망률의 차이가 큰 종양이다. 미국의 경우 전립선암은 남성에서 가장 흔한 암이며, 암에 의한 사망중 두 번째 원인으로 지목되고 있다. 국내에서는 2001년 현재 방광암에 이어 남성암 6위(2.8%)에 해당하며 최근 식생활, 생활 습관의 서구화 및 고령화 사회로의 이행에 따라 그 발생률은 급속도로 증가 추세에 있는 실정이다. 최근에는 조기 선별검사를 이용한 조기발견으로 많은 환자에서 조기에 근치적인 치료가 가능하게 됐다. 일반적으로 전립선암의 치료는 암이 있는 장소 및 범위, 병기, 그리고 환자의 연령 및 병력이나 전신적 상태에 근거해 결정되며, 이의 치료법에는 외과적 치료인 수술, 방사선치료, 그리고 호르몬치료 및 화학요법 등의 약물요법이 있다. 전립선암의 여러 치료법 중 외과적 치료인 수술과 약물요법에 대해 소개하고자 한다.외과적 치료전립선 내에 국한된 암의 경우는 수술적 치료인 근치적전립선적출술을 먼저 고려할 수 있다. 근치적전립선적출술은 1979년 Reiner와 Walsh등이 전립선 주위의 해부학적 구조를 상세히 기술하고 이후 1982년 Walsh와 Donker등이 술중 출혈감소와 술후 발기부전 및 요실금을 줄일 수 있는 신경보존 근치적전립선적출술의 술기를 소개한 이후 국소 전립선암의 가장 좋은 치료방법으로 자리 잡게 됐다. 근치적전립선적출술은 완치될 수 있거나 오래 살 수 있는 환자에게 시행돼야 하며 환자의 나이, 건강상태, 예후, 전이 및 사망률, 수술 후 완치될 가능성 및 합병증 등이 수술을 결정하는데 중요한 요소가 된다. 특히 전립선암은 진단 후 상당히 오랜 기간 환자가 생존할 수 있으므로 국소 전립선암의 치료법을 선택하는데 있어 환자의 나이와 건강상태가 매우 중요하다고 할 수 있다. [1L]수술 시기는 일반적으로 조직검사 시행 후 6~8주 이후, 그리고 경요도전립선절제술을 한 경우에는 이를 시행한 뒤 12주 이후에 시행하는 것이 좋다. 주변조직과의 염증성 유착이나 혈종 등이 6~8주 정도 지나면 호전돼 전립선과 주변 조직과의 해부학적 구조가 조직검사전과 비슷해진다. 근치적전립선적출술은 시행하는 구체적 방법에 따라 다음과 같이 구분할 수 있다. 1) 치골후 근치적전립선적출술(radical retropubic prostatectomy)이 술기는 후치골적으로 접근해 요도와 방광사이의 전립선과 정낭의 완전한 적출을 하는 것으로 현재 가장 널리 시행되고 있는 술식이다. 아래에 언급할 회음부 술식에 비해 골반내 림프절 절제술을 동시에 수행할 수 있다는 점과 절제 변연부의 양성률이 낮다는 것이 대표적인 장점으로 알려져 있다. 술중 합병증으로는 대표적으로 출혈을 들 수 있는데, 평균 출혈량이 600~2266ml이며 평균 수혈률은 5~11.5%로 알려져 있다. 이 밖에도 직장손상, 요누출, 요관손상 및 감염 등이 있을 수 있다. 술후 합병증으로써 치사율은 0~1.5%, 요루는 1,2~4%, 술후 1년까지 지속하는 요실금은 7.7% 정도로 보고되고 있으며 발기부전은 거의 모든 환자에서 나타나지만 신경보존술식이 초기 단계의 전립선암에 적용할 수 있다. 하지만 신경보존술식을 받는 환자는 국소 재발 확률이 증가할 수 있으므로 대상 환자의 선택을 잘해야 한다. 2) 회음부 근치적전립선적출술 (radical perineal prostatectomy)이 술식의 가장 큰 장점은 근치적전립선적출술을 회음부를 통해 시행함으로써 복부절개를 피할 수 있다는 것이다. 따라서 술후 통증이나 장폐색과 같은 합병증의 발생빈도가 낮고 진통제의 사용량이 현저히 감소한다. 그러나 술중 직장손상의 위험이 비교적 크므로 모든 환자들에서 술전 장에 대한 전처치를 해 직장손상이 발생하더라도 무균상태에서 즉시 조치를 취할 수 있어야 한다. 또한 회음부 근치적전립선적출술에서는 정낭의 완전한 절제가 힘들 수 있으며, 아울러 치골후 근치적전립선적출술에서는 쉽게 찾을 수 있는 신경혈관총을 잘 볼 수가 없어 성기능 보존율은 치골후 근치적전립선적출술보다는 낮은 것으로 알려져 있다. 3) 복강경하 근치적전립선적출술 (Laparoscopic radical prostatectomy)최근 외과분야 전반에 걸쳐 복강경 술식이 널리 적용되고 있는데, 전립선암의 수술에서도 복강경 술식을 새롭게 시도하고 있다. 복강경의 우수한 시야 확보로 인해 출혈의 감소, 술후 통증의 감소, 재원일수의 감소, 요자제와 발기기능에서도 기존의 개복술과 비교했을 때 만족스러운 결과를 보이는 것으로 알려지고 있다. 외국에서는 복강경 술식을 더욱 발전시켜 로봇을 이용한 수술을 시도하고 있다. 약물요법전립선암에 대한 약물요법은 크게 호르몬치료와 항암화학치료로 나눌 수 있다.1) 호르몬치료1941년 Huggins와 Hodges는 전립선암이 내분비 의존성 질환이며 전립선암 환자의 대부분이 남성호르몬 억제에 잘 반응한다는 사실을 밝혀냄으로써 전립선암 치료에서 호르몬치료의 개념이 도입되었다. 이후1983년Labrie등은 병용남성호르몬차단치료법(combined androgen blockade)이라는 새로운 개념을 도입했는데, 이는 내과적 또는 외과적 고환적출술과 함께 항안드로겐제제 등을 추가해 말초 안드로겐수용체마저 억제함으로써 고환 및 부신에서 생산되는 안드로겐의 효과를 동시에 차단하는 방법이다. 현재까지 이 방법과 단독치료법을 비교한 많은 연구가 진행되고 있다. 호르몬치료는 완치를 기대할 수 있는 치료는 아닌 것으로써 대증적인 개념의 치료법이다.안드로겐을 통한 종양성장 조절기전은 다음과 같다. 정상적인 상태에서 전립선의 증대정도는 다음 세 가지 단계를 통해 결정한다. ▲ 첫째 단계는 초기 DNA의 합성과 안드로겐의 자극에 의한 양성적인 세포의 증식과정.▲둘째 전립선내의 세포수를 조절하려는 음성적 또는 억제적인 반응(negative feedback)▲ 셋째 안드로겐의 자극이 차단됐을 때 관찰되는 전립선내 세포사의 일환으로 선내 상피세포의 능동적인 탈락을 초래하는 세포고사과정.안드로겐 의존성이라는 것은 정상 및 악성 조직에서 안드로겐 차단에 의해 세포고사가 일어나는 임상적 현상을 의미하는데 전립선암의 초기 발생과정에서는 음성적 형태의 조절작용이 소실되는 것으로 알려져 있다. 그러나 이 과정에서 다른 상기한 두 가지(첫째 및 셋째 단계)는 지속적으로 기능을 하고 있기 때문에 안드로겐의 차단으로 DNA합성과 세포증식을 억제하고, 세포고사를 가속화시키는 이중의 효과를 거둘 수 있다. 이러한 기전을 이용하는 호르몬치료의 종류는 크게 다음과 같다.▲수술적 거세 ▲ 에스트로젠 ▲ LHRH 유사체 또는 길항제 ▲ 항안드로겐제 일반적으로 호르몬치료는 수술을 할 수 없거나 거부한 경우 또는 전이성 전립선암의 치료에 적용하는데, 전이성 전립선암은 안드로겐 의존적인 세포와 비의존적인 세포가 같이 존재하므로 호르몬치료에 의한 완치는 어렵다고 할 수 있다. 전이성 전립선암 혼자는 호르몬치료에 대해 80~90%는 반응하며 그 후 약 12~23개월이 지나면 진행해 호르몬 불응성 전립선암이 되고, 그 후 평균 23~37개월 정도가 지나면 사망하는 것으로 보고되고 있다. 호르몬치료의 최근 경향을 보면 조기 호르몬치료와 지연 호르몬치료로 크게 나누어 볼 수 있는데, 여러 연구에서 조기치료가 암 진행의 시작을 늦추고 무증상의 기간을 증가시키므로 삶의 질을 높여줄 수 있을 것으로 보고하고 있지만, 증상이 없는 환자에서 호르몬치료의 시기를 정확히 결정하려면 더 많은 연구가 필요한 실정이다. 또한, 1993년 Akakura등이 처음으로 남성호르몬의 반복적인 차단 및 공급을 통한 간헐적 호르몬치료의 이론을 주장한 이래 호르몬치료를 혈중 PSA 수치가 기저값에 도달할 때 중단하고 다시 상승할 때 재시작하는 간헐적 호르몬 치료법이 일부에서 시행되고 있다. 이는 호르몬 불응성 전립선암으로의 진행을 늦추고 성욕 및 발기력을 향상시키면서 삶의 질 측면에서 효과가 있는 것으로 보고되고 있는데, 아직은 그 효과가 확실히 검증되지 않은 상태이다. 아울러 상기한 병용호르몬차단치료법에 대해서도 아직 여러 가지 의문이 해소되지 못하고 있다. 궁극적으로 병용요법으로 생존기간을 연장할 수 있는지 아직 밝혀지지 않고 있다. 이외에도 수술적 또는 방사선치료 전후에 각각 호르몬치료를 시행하는 신보조 또는 보조 호르몬치료가 일부에서 시행되고 있는데, 방사선치료시 이러한 호르몬치료가 종양의 방사선에 대한 민감도를 증가시키는 것으로 보고되고 있다. 호르몬치료중 전립선암이 진행한다면 항안드로겐제에 의한 역설적인 전립선암의 자극이나 혈중 테스토스테론이 거세수준까지 감소했으나 호르몬 비의존성 전립선암으로 진행한 경우를 생각해야하며 전자의 경우는 항안드로겐제를 중단하고 후자의 경우는 2차 호르몬치료를 고려할 수 있다. 다음과 같은 2차 호르몬치료는 사용이 간편하고 독성이 심하지 않으므로 혈중 PSA상승은 있으나 임상증상을 보이지 않고 있는 경우 주로 사용되고 있다. ▲ 2차 항남성호르몬제제(bicalutamide, megestrol acetate 등) ▲ 부신호르몬억제제(ketoconazole, corticosteroid, estrogen 등)남성호르몬을 차단하는 호르몬치료를 하면 남성호르몬, 유리남성호르몬이 감소하고 반대로 sex hormone binding globulin, LH, FSH가 증가한다. 이로 인해 남성 갱년기가 도래하면서 성욕, 정력이 감소하고 발기부전, 홍조, 여성형 유방, 체중증가, 근육감소, 체모의 변화, 골밀도감소, 빈혈 등의 합병증이 발생하며 나아가 우울, 불안, 피로감과 같은 정신적, 정서적 문제까지 생길 수 있는데, 이러한 합병증의 감소를 목적으로 간헐적 호르몬치료가 대두하고 있다.[2R]2) 항암화학치료이는 호르몬불응성 전립선암을 겨냥한 것으로 여러 가지 단일 항암화학치료제들이 시도돼 왔으나 현재 크게 효과를 보이는 것으로 알려져 있는 치료제는 없다. 과거 estramustine 단독치료와 mitoxantrone/prednisone의 병용치료가 소개된 바 있으며, 현재 taxane 계열의 docetaxel이 희망적인 초기 결과를 보이는 것으로 보고되고 있다. 아직까지 호르몬불응성 전립선암의 경우 항암화학치료에 의해 평균 생존기간이 유의하게 향상됐다는 신뢰성 있는 연구결과가 보고된 바 없으며, 표준화된 항암화학치료도 정립되지 못한 실정이다. 3) 기타다른 장기에서 발생하는 암에서와 같이 최근 유전자치료, 면역치료 및 신생혈관억제치료 등에 대한 연구가 전립선암에 대해서도 시행되고 있으며, 최근 보완대체치료의 급속한 성장에 기인해 전립선암에서도 PC-SPES, 녹차, 마늘, 리코펜, 셀레늄, 비타민 D, 비타민 E, 콩단백질과 저지방식이 등을 이용한 시도가 이뤄지고 있다. 상당수의 환자가 담당의사 모르게 민간치료 및 대체치료를 이용하고 있는데 이러한 식품이나 약제의 정확하고 과학적인 성분분석이 돼 있지 않아 작용기전이 확실하지 않으므로, 의사는 가능한 한 알려져 있는 보완대체치료에 대한 충분한 지식과 정보를 습득해 환자관리에 있어 주도적인 역할을 함으로써 불필요한 경제적 손실을 막고 환자가 적절한 치료를 받을 시기를 놓치는 일이 없도록 해야 할 것이다. 결론전립선암은 과거 서양인들만의 고유한 질환으로 인식될 정도로 동양인 특히 극동지역에서는 낮은 발생률을 보였으나, 언론 등을 통해 많이 알려지고 있는 것처럼 최근 우리나라에서 발생하는 여러 종류의 암들 중 가장 빠른 속도로 증가하고 있다. 따라서 국내 의료계 및 사회 전반에서 전립선암에 대한 인식을 새롭게해야 하고, 전립선암에 대한 올바른 이해를 통해 급속히 증가하고 있는 유병률에 대처해야 할 것이다.
