[엠디저널]③ 경피적 담낭담석 제거법
(Percutaneous transhepatic or transabdominal cholecystoscopic lithotripsy, PTCCS-L)
경피적 담낭담석 제거법은 크게 경피경간적 담낭경을 통한 쇄석법(P Transhepatic CL)과 경피경복적 담낭경을 통한 쇄석법(P Transabdominal CL)의 두 가지 방법이 있다. 경피경간 담낭경 검사법은 1981년 Inui, Ichikawa 등에 의해 처음 소개되었다. 초기에는 담낭 질환의 진단에 주로 사용하였으나 급성 담낭염 환자에서 수술적 절제술을 받기에 고령이거나 심각한 전신 질환을 가지고 있는 경우 경피경간 담낭경을 통한 담석의 제거가 유용한 방법으로 쓰여지고 있다. 하지만 아직까지 담낭 결석 치료에 있어서는 수술적 치료가 가장 우선시 되는 방법으로 실제적으로 보편화되어 사용되지는 않고 있다.

초음파검사가 널리 보급됨에 따라 초음파영상유도하 천자술(US guided aspiration)이 도입됨으로써 초음파유도하 경피경간적 담관배액술(US guided percutaneous transhepatic biliary drainage: PTBD)과 경피경간적 담낭배액술(percutaneous transhepatic gallbladder drainage: PTGBD)이 임상에 유용하게 이용하게 되었다. 본 법의 적응은 크게 급성 담낭염과 폐쇄성 황달이다. 급성 담낭염의 대부분은 보존적 치료만으로 치유가 가능하나, 담낭주위염 등을 동반한 중증담낭염, 발병 후 24~48시간 이내에 증상의 개선이 보이지 않는 경우, 영상진단상 천공의 위험성이 의심되는 난치성 담낭염, 고령자로 고도의 합병증을 동반한 담낭염 등의 경우에 본법을 시행할 수 있다.

폐쇄성 황달에 있어서 본법의 적응은 하부담도가 폐쇄된 경우이지만, 실제로 초음파진단 소견에 의해 적응증을 결정한다. PTGBD 후 증상이 호전되면 담석을 제거하게 되는데 이는 담관결석의 경피적 제거법과 같은 방법으로 경피적 담도경을 이용하여 수술하지 않고 담낭담석을 제거하게 된다. 시술 방법은 경피경간적 담도경(percutaneous transhepatic cholangioscopy, PTCS)과 유사한 방법으로 진행된다(그림 1, 2). 먼저 담낭경이 자유롭게 드나들 수 있는 길을 확보하는 과정이 필요하다. 초음파 혹은 X-선 투시하에 경피경간적 담낭 천자술을 시행한 뒤 담낭경의 삽입이 가능하도록 경로를 확장하게 된다. 누공의 확장은 처음에는 7~8.5Fr 정도의 가느다란 도관을 사용하게 되며 이후 순차적으로 굵은 도관으로의 교환을 통해 경로를 넓혀나간다. 대략 16 혹은 18F까지 누공을 확장 시키면 담도경을 시행할 수 있는 상태가 되는데 보통은 경로 확장 10일 후 환자 상태가 안정화 되고 누공이 성숙된 상태에서 검사를 진행하게 된다. 경로가 경피경복적(percutaneous transabdominal approach)(그림 3-1)으로 담낭에 들어간 경우에는 도관 삽입 후 3주 정도 지난 후에 누공이 성숙된 상태에서 시술을 시행하여야 한다.

담낭내시경 직시하에 담낭 내부를 관찰하고 크기가 작은(6 mm 미만) 결석은 바스켓을 이용하여 제거하나 크기가 큰(6mm 이상)(그림 3-2A) 결석은 분쇄가 필요하다. 분쇄에 가장 많이 이용되는 방법은 전기 수압 쇄석 장치(electrohydraulic lithotripter, EHL)(그림 3-1)이며 그 밖에 레이저를 이용한 방법이 사용되고 있다. EHL은 액체 중에서 고전압방전에 의해 발생된 충격파를 이용해 결석을 파괴시키는 방법으로 담낭내로 생리식염수를 주입하여 채운 후 탐침을 담석에 직접 접촉시켜 분쇄를 시킨다. 담낭 결석 치료에 대한 EHL의 성공률은 연구자에 따라 81.3%에서 100%까지 보고 되고 있다. 레이저를 이용한 쇄석술에는 neodymium:YAG, holmium: YAG(그림 3-2B, 3-4B) 등이 사용되고 있다.

경피경간적 담낭경 검사(percutaneous transhepatic cholecystoscopy, PTCCS)의 저자들의 성적을 보면 경피경간 담낭누공을 조성하여 확장시키고 담낭경을 볼 수 있었던 경우가 91.7%였고, 담낭담석의 완전제거에 성공한 경우는 95.5%로 경피적 담낭담석제거법에 의한 담낭담석제거의 총 성공률은 87.5%였다(표 1). 그러나 이상과 같은 급성 담낭염을 동반하지 않은 담낭담석은 처음부터 경피적으로 누공을 만들어 확장시킨 후 담도경으로 담석을 제거하는데 시간이 많이 걸리고 번거로워 담낭염이 동반되지 않은 증례에서는 잘 시행하지 않으며, 최근에는 환자에게 고통도 적고 회복이 빠르다는 잇점이 있는 복강경하 담낭절제술이 주로 이용되고 있다.

경피경간 담낭경 검사법의 합병증은 대부분 누공 확장에 따르는 경우가 많으며 출혈, 천공, 담즙성 복막염이 대표적이며 그 밖에 통증 및 잔류 담석의 문제가 있다. 하지만 대량 출혈이나 천공등의 합병증은 매우 드물며 대개의 경우 경미한 출혈 및 동통, 일시적 오한이나 발열 등이 관찰된다. 드물게 누공의 성숙 과정에서 도관의 담낭 외로의 일탈이 발생할 수 있으나 재삽입으로 인한 중증의 합병증은 거의 일어나지 않는다. 하지만 이로 인해 치료 기간의 연장 및 환자의 부담 증가 등의 문제가 생긴다.

④ 담도경에 의한 경피적 담관결석 제거술
(Percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotripsy, PTCS-L) 
담도경을 이용한 담석제거술은 오래 전부터 시행되어 왔으며, 이 방법은 수술 중 또는 수술 후의 담석제거 수단으로만 이용되지 않고 경피경간적으로 인공적인 누공을 만들어 시행하게 된다(그림 1). 최근 경피경간적 담도경 검사 (PTCS)가 적극적으로 시행됨에 따라 수술을 시행하지 않고 처음부터 경피적 담석제거술만으로 치료하는 증례가 점차 증가되고 있다. 그러나 일상적으로 시행되고 있는 다른 소화기 내시경검사와는 달리 시행 빈도가 적고 인공적으로 형성된 누공을 통해서 하는 검사법이기 때문에 누공의 천공, 출혈 등의 합병증이 생기지 않도록 주의해야 한다.

(1) 수술 후 담도경의 삽입 경로(그림 2)
수술중 총담관을 절개하여 담도경으로 담석을 확인하고 제거할 수 있으나(그림 2) 수술 중 담도경 조작은 시간적인 제약이 뒤따르기 때문에 장시간의 관찰 및 담석제거 조작은 곤란하며, 또한 수술 중 담도조영을 추가해도 담석잔류의 가능성이 남아있기 때문에 수술 후에 담도 조영 및 담도경 조작이 가능하도록 고무관을 유치시켜 놓을 필요가 있다. 고무관은 보통 굵기가 16~18Fr인 T-자관이 주로 이용된다.

(2) 경피경간적 담도경의 삽입 경로
초음파나 X-선 유도 하에서 상복부 피부를 통해 확장된 담관을 천자하여 경피경간적 배액술을 시행하고 배액누공을 확장한 후 담도경 조작을 시행하는 수기이다. 경피경간적 배액은 제거하고자 하는 담석이 위치한 담관을 선택하여 시행한다. 처음은 10Fr까지 확장시키고 4~7일을 경과 후 배액 누공을 16~18Fr의 굵기까지 확장시킨다. 그 후 1주 후에 담도경 조작으로 담석을 제거한다(그림 3, 4)

(3) 담석제거방법
담도경은 외경이 5.2mm, 겸자공은 내경이 2.0mm로 흡인, 세정, 처치가 동시에 가능하다(그림 5). 담도경을 이용한 검사 및 치료는 X-선 투시 하에서 시행하며, 무균적 조작으로 생리식염수를 이용하여 세정을 하면서 관찰한다. 담석이 작은 경우에는 바스켓 혹은 겸자 등으로 담석을 파지한 후 담도경으로 관찰하면서 누공으로 적출한다. 누공의 구경보다 큰 담석이나 담관 내에 감돈된 담석에 대해서는 담석을 분쇄시켜야 한다. 분쇄수단으로써 전기수압충격파 쇄석술, 기계식 쇄석술, 레이저 쇄석술 등이 이용된다(그림 4, 6, 7). 저자는 전기수압충격파를 이용한 쇄석법을 주로 이용하고 있다. 최근에 들어서 이러한 방법으로 수술 후의 잔류담석은 거의 완전하게 제거할 수 있게 되었다. 그러나 완전히 담석제거를 하였다고 판단하여도 판단하여도 최종적으로 다시 담도경검사나 담도조영술을 시행하여 잔류담석의 유무를 세심하게 관찰하여야만 한다.