[엠디저널] 간암은 우리나라에 흔한 악성종양 중 하나로, 비교적 치료 결과가 좋지 않다. 그러나 조기 발견했을 때는 완치도 가능하므로 선별검사를 통한 조기 발견이 중요하다. 초기에는 자각 증상이 없어서 대부분의 환자가 병원을 찾았을 때는 적절한 치료가 불가능한 경우가 많다. 그래서 간암 환자의 생존 기간은 대부분 2년 이내로, 예후가 대단히 좋지 않다.

간암은 정산 간세포가 악성화되어 발생하는데, 주로 만성 B형 또는 C형간염 바이러스에 의한 만성 간질환과 간경변증이 진행되어 발생한다. 완치적 치료를 받러라도 남아 있는 간이 간경변증에 걸려 있는 경우가 대부분이라 간암이 재발하기 쉽다. 따라서 간암에 걸린 뒤에 적절한 치료를 받는 것도 중요하지만, 그보다는 간암을 조기에 발견하거나 처음부터 간암에 걸리지 않도록 예방하는 것이 무엇보다 중요하다.

간의 역할과 간암의 원인

간은 횡격막(가로막) 바로 아래에 위치하여 우리 몸에서 가장 큰 장기로, 성인의 경우 1.2~1.6kg 정도다. 우엽과 좌엽으로 이루어져 있으며, 우엽이 훨씬 크고 두꺼워서 간 전체의 3분의 2를 차지한다. 간 조직은 간문맥(75%)과 간동맥(25%)에서 2중으로 혈액을 공급받는다. 간문맥은 위, 소장, 대장, 췌장, 비장 및 담낭등에서 오는 정맥이 하나의 혈관으로 합쳐진 것으로, 간으로 들어가 가느다란 모세혈관으로 나뉜다. 위와 소장, 대장 등 소화관에서 흡수한 영양분을 공급하고 모세혈관을 지나면서 해독 과정을 거쳐 독성 물질을 제거하는 역할을 한다. 이후 간정맥을 통해 하대정맥으로 나간다.

인체의 화학 공장으로 불리는 간은 체내로 들어온 화학물질을 해독할 뿐 아니라 영양소의 대사 과정에서 매우 중요한 역할을 한다. 모든 단백질이 간에서 합성되는데, 특히 몸의 부종을 막아주는 알부민(albumin)이나 혈액응고인자는 간에서만 생성된다. 따라서 간이 나빠지면 알부민 생성이 안 되어 복수가 차거나 부종이 생기고 멍이 잘 들거나 출혈이 잘 멈추지 않았다.

간암의 원인은 B형 및 C형간염 바이러스 감염이 90% 이상을 차지한다. 특히 우리나라에서 발생하는 간암은 80% 이상이 B형간염 바이러스 감염에 의한 것이므로, 예방접종을 통해 B형간염을 예방하는 것이 가장 확실한 간암 예방책이다. B형간염 바이러스는 타액, 혈액, 정액 등을 통해 전염될 수 있기 때문에, 청결한 위생 상태를 유지하는 것이 좋다. B형간염 바이러스를 만성적으로 보유하고 있는 사람은 정상인에 비해 간암에 걸릴 확률이 100배 높다. 과거에는 전 인구의 8~10%가 B형간염 바이러스 보균자였지만, 현재는 3% 이내로 줄었다.

일반적으로 성인이 감염되면 간암 발생 위험이 적지만, 어머니에게서 신생아에게 전염되는 수직감염으로 인해 만성 보균자가 되면 성인이 되어 간암이 발생할 위험이 높다. 따라서 신생아는 태어나자 마자 B형간염 면역글로불린과 B형간염 예방주사를 같이 접종해야 한다. 실제로 우리나라에서 20~30대에 생기는 간암은 대부분 수직감염에 의한 것이다.

전체 간암 환자의 10%가량이 C형간염 바이러스와 연관이 있다. C형간염 바이러스도 장기간에 걸쳐 서서히 간암으로 진행된다. 보고에 의하면 수혈 후 만성간염까지 10년, 간경변증까지 20년, 간암 발생까지 30년 정도 걸린다고 한다. B형간염 바이러스와 C형간염 바이러스에 동시 감염된 경우, 어느 한쪽에만 감염된 경우보다 간세포암의 발생률이 월등히 높다. 간염 바리어스와 무관하게 간경변증은 간암을 일으킬 가능성이 매우 높다. 따라서 간경변증 환자는 철저한 추적 관찰이 필요하다.

이와 더불어 알코올과 흡연 역시 간암의 고위험인자로 꼽힌다. 하루 평균 60g 이상 알코올을 섭취하는 B형간염 표면항원 양성자는 알코올을 섭취하지 않는 양성자에 비해 간세포암 발생률이 2배가얄 높다고 알려져 있다. 또한 하루 20개피 이상 흡연하는 사람은 하지 않는 사람에 비해 간세포암 발생률이 2배가량 높다. 담배 연기에는 숱한 발암물질이 들어 있어서, 폐암을 비롯한 간질환이 있는 사람은 절대 금연해야 한다. 또한 흡연자가 술을 많이 마시면 간암 발생 위험이 더욱 커지므로, 술과 담배 모두 자제하는 것이 좋다.

간암의 진단

간은 침묵의 장기다. 그래서 종양이 커져 간을 둘러싼 외벽을 압박할 때까지 거의 증상이 없기 떄문에, 증상이 뚜렷해졌을 때는 종양이 커져 이미 진행된 경우가 대부분이다. 간이 위치하는 오른쪽 윗배에 통증이 있거나 소화불량, 심한 피로감이 나타나는데, 좀 더 진행되면 덩어리가 만져지거나 갑자기 황달이나 복수가 심해지기도 한다. 간암은 간세포 자체에서 발생한 원발성 간암과 다른 기관에서 생긴 암이 간으로 전이되는 전이성 간암이 있다. 병리학적으로 원발성 간암에는 간세포암, 담관상피암(膽管上皮癌)등이 있는데 우리가 보통 간암이라고 부르는 것은 간세포암이다.

대부분의 암은 조직검사로 확진하지만, B형간염 표면항원 양성, 간경변증 등과 같은 위험인자가 있고 1cm 이상의 결절이 발견되고 영상학적으로 간암이 의심되면서 AFP 수치가 400ng/ml 이상으로 높으면 조직학적 진단 없이 간세포암으로 진단한다. 따라서 간암은 다른 암과 달리 혈액검사(종양표시자 검사)와 영상으로 진단하고, 이것만으로 진단되지 않는 경우에 조직검사를 한다.

소간세포암은 직경 2cm 이하의 단발성 종양을 말한다. 직경 1cm 전후의 것은 발견하기 힘들지만, 초음파 등이 발전하면서 직경 2cm 내외의 간종괴는 발견할 수 있다. 초기 간암은 대개 한 개의 종양만 있으면서 크기가 5cm 이하일 때, 또는 종양이 3개 이하(각각 3cm 이하)이면서 암이 혈관을 침범하지 않고 전이되지 않았을 때를 말한다. 초기 간암 환자는 간 이식이 가능하다.

현재 알려진 표준 선별검사는 AFP와 초음파 검사를 동시에 시행하는 것이다. 하지만 AFP의 간암 진단 능력이 높지 않아 DCP(PIVKA 2)를 함께 검사하기도 한다.

간암의 크기가 2배가 되는 이배화 기간은 1~19개월로 다양한데, 평균 6개월로 잡는다. 그러나 분화도가 나쁜 미분화암은 그 기간이 매우 짧아서, 일본에서는 고위험군은 3개월 간격으로 초음파 검사를 하도록 권고하고 있다.

간암의 치료

환자마다 간암의 위치와 진행된 정도, 간 기능 상태, 전신 상태 등을 평가하여 이에 가장 적합한 치료 방법을 선택하게 된다. 간 기능이 잘 유지되고 절제 가능한 범위의 종양을 가진 경우 수술적 치료가 최선의 치료법이다. 특히 간의 표면에 존재하는 단일 결절이라면 수술하는 것이 좋다.

간 기능이 약간 저하된 환자인데 초음파 상에 보이는 종양이 3개 이하이고 그 크기가 3cm 이하로 깊숙이 존재할 때는 비수술적 국소요법을 고려한다. 간 절제술, 간 이식, 알코올(에탄올) 주입법, 고주파 열치료법 등이 표준적인 치료법인데, 간 기능이나 전신 상태가 그다지 나쁘지 않을 경우에 시행한다. 암이 많이 진행되어 근치적 치료가 힘들 경우에는 간동맥 색전술, 전신적 항암화학요법(항암제 치료), 방사선 치료, 호르몬 요법 등 비근치적 치료를 하게 된다. 간암도 다른 암과 마찬가지로 암이 있는 부위를 외과적 수술로 완전히 제거하는 것이 가장 확실하다.

위암이나 대장암은 위나 대장의 상당 부분을 잘라내도 살아가는 데 큰 문제가 없다. 그러나 우리나라 간암 환자의 약 80%는 간경변을 동반하고 있어서 간 기능이 떨어진 상태라, 간암을 제거하면 나머지 남아 있는 간이 제대로 기능하지 못해 간 기능 부전증으로 생명이 위험해질 수 있다. 따라서 간 기능을 어떻게 유지하느냐 하는 것도 매우 중요하다.

간암으로 진단되면 먼저 외과적 수술에 의해 종괴가 절제될 수 있는지 고려한다. 간기능검사, 초음파검사 및 CT 등을 통해 밝혀진 종양의 크기나 숫자 등을 고려하여 수술 여부를 결정한다. 간 기능이 비교적 좋고 종괴를 완전히 제거할 수만 있다면 수술로 제거하는 것이 가장 바람직하다.

다발성 결절 등으로 외과적 절제가 불가능한 경우에는 비수술적 치료가 필요한데, 국소적 근치 치료법으로 고주파 열치료법, 경피적 알코올(에탄올) 주입법이 있으며 비근치적 치료법으로는 간동맥 색전술 등이 널리 이용되고 있다. 고주파 열치료법은 초음파 영상을 보면서 피부를 통해 특수 전극이 달린 긴 바늘을 종양 내에 삽입한 후 전류로 마찰열을 발생시켜 종양을 괴사시키는 방법이다. 수술이 힘든 원발성 및 전이성 간암에 효과적인 치료법으로, 전 세계적으로 악성 간종양의 치료에 널리 이용되고 있다.

특히 크기가 작은 간암의 경우에는 수술과 비슷한 결과를 보여 널리 이용된다. 이 치료법은 종양이 하나인 경우는 크기가 5cm 이하여야 하고, 종양의 수도 3개를 넘어서는 안 된다. 다만 수술이나 간동맥 색전술과 병합 치료하는 경우는 크기나 개수에 제한을 두지 않는다.

경피적 알코올(에탄올) 주입법은 99.5%의 에탄올을 정확하게 종양 내로 주입함으로써 종양을 괴사시키는 치료법이다 일반적으로 종양이 3개 이하이고 크기가 3cm 이하로 다량의 복수나 출혈성 경향이 없는 경우에 시행한다. 간 기능이 심하게 저하된 경우에는 시술을 받지 못할 수도 있다. 주입하는 에탄올 양은 종양의 크기에 따라 정해지는데, 한꺼번에 주입하는 것이 아니라 한번에 10ml가 넘지 않게 시술한다. 3cm 크기의 간암은 일주일에 3번씩, 2주에 걸쳐 6회 시술을 받는 식이다. 따라서 고주파 치료법에 비해 입원 기간이 길다는 단점이 있다.

알코올 주입법으로 치료한 간암 환자의 1년, 3년, 5년 생존율은 각각 96%, 63%, 41% 정도이며, 1년과 3년 재발률은 17%와 62%로 보고되고 있다. 이때 치료 전의 종양 수가 재발에 영향을 미친다.종양의 크기가 2cm 이하라면 치료 결과에 큰 차이가 없지만, 2cm 이상인 경우에는 알코올(에탄올) 주입법보다 고주파 열치료법이 더 효과적이다. 그러나 고주파 열치료법은 알코올(에탄올) 주입법에 비해 시술 수 합병증이 많고, 종양 주위에 혈관이 있거나 다른 장기와 인접한 경우에는 주위 장기에 손상을 줄 수 있어 시술하기 어렵다.

간암은 주로 간동맥으로부터 혈액 공급을 받으며 급속히 자라므로 종양에 혈액을 공급하는 간동맥을 차단하여 종양을 괴사시키는 것이 간동맥 색전술이다. 간암으로 진단되는 환자 중 절반가량은 종양이 여러 개이거나 혈관이 침범되어 수술이나 국소 치료법을 시행할 수 없어서, 흔히 사용되는 방법이다.

이때 양귀비 씨 기름을 변형시킨 리피오돌(Lipiodol) 이라는 물질을 항암제와 혼합하여 간동맥에 주입함으로써 종양을 괴사시킨다. 간동맥에 주입된 리피오돌은 간종괴에 오랫동안 남아 있기 때문에 항암제와 혼합하여 주입하면 간암 내에서 항암제가 천천히 방출되도록 하는 효과가 있다. 따라서 항암제의 암세포 파괴 효과와 종괴에 영양분을 공급하는 동맥을 막아 혈액 공급을 선택적으로 차단하여 암세포를 괴사시키는 2중의 효과가 있다. 종양이 크면 색전술로 완전히 괴사시키기 어렵다. 근치적 치료는 아니므로 경과를 추적하면서 색전이 충분하지 않거나 간의 다른 부위에 암이 생겼을 때 색전술을 반복한다.

알코올 주입법과 고주파 열치료법은 단기적인 치료 효과 면에서는 어느 정도 검증되었다고 볼 수 있으나, 재발률이 상당히 높아 장기적인 관찰이 필요하다. 간동맥 색전술은 종괴 내 혈관이 풍부한 간암에 대해서만 시술이 가능하며, 시술 후 간 기능이 악화될 수 있기 때문에 간 기능이 아주 나쁜 환자는 불가능하다. 또한 시술 후에 통증이나 발열이 있다는 점이 단점이다. 수술로 제거가 불가능하거나 간 외의 림프절이나 다른 장기로 전이를 일으켜 암이 계속 진행되는 경우, 간암이 간문맥이나 간정맥 등 혈관을 침범했을 때에는 전신 항암 치료를 하게 된다. 그러나 치료 효과가 그다지 좋지 않아 표준치료로 이용되지 않는다.

기존의 항암제는 여러 가지 부작용을 초래할 뿐만 아니라 생명 연장 효과가 명확하지 않은데, 표적 치료제인 소라페닙(sorafenib, 상품명 넥사바 Nexavar)의 경우 생명 연장 효과가 명확히 입증되어 2007년 11월에 간암 치료제로서 미국 FDA의 승인을 받았다. 우리나라에서는 2008년 3월 식약청의 시판 허가를 받은 국내 유일의 경구용 간암 치료제로, 간암 환자에게 사용할 수 있는 전신적 항암요법제다. 넥사바는 기존의 항암제와 달리 부작용이 적고, 경구제이기 때문에 입원하지 않고 일상생활을 할 수 있어 편리하다.

기존의 세포 독성 항암제보다 덜하긴 해도 넥사바도 부작용이 있다. 가장 흔한 이상 반응은 손과 발이 벗겨지고 통증이 생기는 수족 피부 부작용(손발증후군)이나 소앙증(가려움증), 경미한 설사, 피로 등인데, 개인차가 크다. 부작용은 약제의 용량을 감량하면 호전되는 경우가 많아서 항암제 투여 후 2~4주 동안 부작용 발생여부를 잘 관찰하여 투여 용량을 결정한다. 그러나 진행된 간암에 사용되는 만큼 치료 효과가 충분히 만족스럽지는 않고, 암세포의 살해보다는 성장 억제에 초점이 맞추어져 있어 장기적인 치료가 필요하다.

간암의 재발과 전이

대부분의 암에서 예후를 결정하는 가장 중요한 인자는 병기다. 그런데 간암은 간경화에 의한 간 기능 저하가 동반되는 경우가 많아서 병기만으로는 간암의 예후를 제대로 반영하지 못한다. B형간염 보균자나 간경화 환자는 암을 치료해도 재발의 가능성이 높다. 간암의 근치적 절제술 후 생존율이나 재발률과 관련이 있는 인자로는 종양의 크기, 수, 혈관 침범 유무 등이 있는데, 이 중 종양의 수가 가장 중요하다.

간암은 직접 침윤, 림프절 전이, 혈행성 전이를 일으킨다. 종양에서 인접한 간 조직으로 직접 침윤하거나 문맥가지를 통해 간 내전이, 간문맥 전이를 일으키기 쉬우며, 림프관을 통해 간 외 전이를 초래한다. 간암의 전이가 가장 흔히 나타나는 곳은 폐다. 그 다음은 림프절인데, 간문부의 림프절이 가장 많고, 췌장 주위, 후복막의 림프절에 전이된다. 드물기는 하지만 늑골, 척추, 횡격막, 복막 등으로 전이되는 경우도 있다. 폐로 전이되면 예후가 나쁘다.

간암 환자의 생존을 높이는 데는 재발을 조기에 발견하는 것이 중요하고, 적절한 주기로 추적 검사를 시행하는 것이 최선이다. 간 절제수술 후 추적 관찰은 종양 표시자인 AFP와 PIVKA 2 검사와 CT, MRI와 같은 영상의학적 검사가 이용되고 있다. 초음파는 잘 이용되지 않는데, 간 절제술로 인해 해부학적 구조가 바뀌고 수술 시 사용된 수술 재료에 의해 진단의 정확성이 떨어질 수 있기 때문이다. 추적 검사 주기는 수술 후 2년 이내에는 3~6개월마다, 2년이 지나서는 6~12개월마다 시행하는 것이 일반적이다.

다양한 암 진단 및 치료 효과를 판별하기 F-18 FDG PET/CT 검사가 이용된다. 암세포에서는 포도당 대사가 항진되어 FDG 섭취가 증가되고, 양성 종양에서는 세포의 포도당 대사가 증가되지 않으므로 FDG 섭취가 음성으로 나온다. F-18 FDG는 세포의 당 대사에 비례하여 섭취되는 방사선 의약품으로, 이를 환자에 투여한 후 PET/CT 검사로 다양한 감의 진단 및 치료 효과를 판정한다. 그런데 간암은 다른 암과 달리 FDG 섭취가 잘되는 간암이 있는가 하면, 상당히 큰 종양인데도 거의 섭취가 되지 않는 경우도 많다. 간암은 다양한 장기로 전이가 잘되는데, 다양한 섭취를 보이는 원발성 간암과 달리 간으로 전이된 전이암의 경우에는 대부분 FDG 섭취가 증가되어 있어 이를 예민하게 진단할 수 있다.